Незважаючи на досягнення сучасної медицини, черепно-мозкова травма (ЧМТ) залишається однією з найважчих і складних патологій в неврологіі.Даже, здавалося б, на перший погляд легкі ушкодження (струс головного мозку) можуть призводити до тривалих розладів нервової системи, і часто погано піддаються традиційній терапії. Важкі ЧМТ (забій головного мозку, дифузне аксональное скручування) іноді призводять до смерті пацієнта або його важкої інвалідизації.
ЧМТ залишається однією з головних причин інвалідизації населення
Статистичні дані свідчать про те, що в останні роки частота черепно-мозкових ушкоджень має неухильну тенденцію до зростання, особливо у людей молодого віку. Причому значно зросла частка важких травм черепа і головного мозку, наслідки яких – посттравматична енцефалопатія, порушення інтелекту, лікворна гіпертензія.
патогенез ЧМТ
Найбільш часто черепно-мозкова травма є наслідком механічного впливу на область голови і шиї. Найпоширенішими ситуаціями є: дорожньо-транспортні пригоди, удар твердим предметом, падіння з висоти, рідше причиною стає здавлення голови або різке прискорення тіла людини.
Таким чином, можна виділити наступні основні причини пошкодження головного мозку при травмі:
- Локальне порушення структури тканин при різкому впливі важким предметом (удар, падіння).
- Масивні пошкодження тканин головного мозку, наприклад, внаслідок прискорення.
- Компресія внутрішньочерепних структур.
В результаті шкідливого чинника запускається каскад патологічних реакцій, що приводить до порушення взаємодії внутрішньомозкових структур, а при важких травмах органічних змін тканин головного мозку з прогресуючим їх набряком. Вченими запропоновано кілька теорій патогенезу травми мозку: зміщення головного мозку всередині черепа, зміни на молекулярному рівні, механізм противоудара і інші. Весь комплекс патологічних змін при цьому носить назву травматична хвороба головного мозку.
Класифікація ЧМТ
Всі види ЧМТ прийнято розділяти на закриті і відкриті
За особливостями ушкодження м’яких тканин голови і кісток черепа черепно-мозкова травма буває відкритою або закритою.
Закрита травма черепа характеризується відсутністю сполучення між внутрішньочерепної порожниною і зовнішнім середовищем. При цьому навіть наявність тріщин або переломів костей не порушує замкнутий простір черепної коробки. Наявність ушкоджень м’яких тканин голови (рани, садна) при збереженій цілісності кісткової тканини дозволяє вважати таку травму голови закритою.
У свою чергу, відкрита ЧМТ – це пошкодження голови, при якому є сполучення між порожниною черепа і зовнішнім середовищем. Якщо одночасно є порушення цілісності твердої мозкової оболонки, то такі травми голови є проникаючими, в інших випадках діагностують непроникаюче пошкодження.
У сучасній неврології черепно-мозкова травма класифікується наступним чином:
- Струс головного мозку.
- Забій головного мозку (легка, середня, важка ступеня).
Одним з видів черепно-мозкової травми є забій
- Здавлення внутрішньочерепних структур.
Струс головного мозку вважають відносно легким видом травми голови. До більш важким, відносяться забій і здавлення головного мозку, які додатково можуть обтяжувати переломами кісток черепа, субарахноїдальним крововиливом, набряком головного мозку, внутрішньочерепної гематомою. Остання, в залежності від розташування, буває: внутрішньомозкова, епідуральна, субдуральна, внутрижелудочковая.
Перебіг черепно-мозкового ушкодження
Будь-яка черепно-мозкова травма має три періоди в своєму розвитку: найгостріший, проміжний і віддалені наслідки.
перший період характеризується розвитком патологічних змін в тканини мозку безпосередньо після впливу шкідливого чинника. Симптоми залежать від ступеня змін, що відбуваються в головному мозку, набряку мозкових структур, наявності або відсутності інших травм (поєднана травма), початкового соматичного статусу пацієнта. Його тривалість мінімум два тижні і більше.
У проміжному періоді відбувається відновлення пошкоджень нервової тканини, і, відповідно, втрачених функцій. Також включаються компенсаторні і пристосувальні механізми в організмі, що сприяє адаптації пацієнта при наявності важких пошкоджень центральної нервової системи. Тривалість цього періоду при струсі і легкому ударі головного мозку становить до півроку, при більш важких травмах – близько року.
заключний період травми голови – відновний. Залежно від тяжкості ушкодження, він може тривати рік-два або більше двох років. Як правило, протягом перших двох років після травми у більшості пацієнтів виникає посттравматична енцефалопатія, яка потребує лікування в неврології. При правильному лікувальному підході відбувається відновлення або адаптація центральної нервової системи.
симптоми
Симптоми черепно-мозкової травми багато в чому залежать від ступеня пошкодження головного мозку, наявності вогнищевих змін і набряку, супутньої енцефалопатії. Важливим критерієм ступеня тяжкості ЧМТ є стан свідомості пацієнта, наявність вогнищевих і загальномозкових симптомів.
Струс головного мозку
Даний вид травми голови відносять до легких пошкоджень головного мозку. Характерними його ознаками є:
- Втрата свідомості на нетривалий час (секунди, кілька хвилин).
- Стан легкого оглушення після травми.
- Наявність дифузійної головного болю.
- Нудота, рідше одноразова блювота.
- Іноді ретроградна амнезія, рідше антероградная.
При струсі головного мозку факт порушення свідомості зустрічається практично у всіх випадках і може варіювати від повної її втрати до стану «помутніння» в голові, легкого оглушення. При обстеженні пацієнта виявляється розсіяна симптоматика: ністагм, млявість реакції зіниць на світло, асиметрія рефлексів, патологічні рефлекси (Марінеску, Россолімо, Бабинського). Знову ж таки, на тлі наявної енцефалопатії дані ознаки є стійкими, а при струсі вони зникають протягом 3-5 діб. Порушення вегетативної іннервації – часті наслідки струсу, зазвичай спостерігається нестійкість артеріального тиску, пітливість, відчуття «спека» в тілі, похолодання кінцівок.
Симптоми струсу в залежності від ступеня тяжкості
Забій головного мозку
Такий вид травми голови характеризується вогнищевим ушкодженням структур головного мозку. Часто забій головного мозку супроводжується переломами кісток черепа, крововиливами під оболонки мозку, швидко наростаючим набряком. В подальшому це часто призводить до посттравматичної енцефалопатії.
Залежно від ступеня пошкодження (легка, середня або важка) вираженість симптомів може відрізнятися. Для забою головного мозку легкого ступеня характерні такі ознаки:
- Втрата свідомості (десятки хвилин).
- Нудота, іноді багаторазова блювота.
- Амнезія, ретроградна або антероградная.
- Дифузний головний біль, запаморочення.
У неврологічному статусі визначається розсіяна або вогнищева симптоматика. У більшості пацієнтів виявляють переломи кісток черепа, субарахноїдальний крововилив.
При ударі мозку середнього і важкого ступеня вираженість симптомів значно вище. У цьому випадку тривалість втрати свідомості може становити кілька годин, а при важкому ступені і кілька тижнів. Для таких пошкоджень характерними ознаками є вогнищеві зміни: порушення глазодвигательной функції, пошкодження черепно-мозкових нервів, чутливі, рухові розлади (парези, паралічі).
Симптоми черепно-мозкової травми
При важких ЧМТ виникають стовбурові порушення, що обумовлено набряком мозкових структур: коливання артеріального тиску, патологічні ритми дихання, порушення терморегуляції, м’язового тонусу. Визначаються менінгеальні знаки (ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського). Серйозна травматизація голови може супроводжуватися судорожним синдромом.
Удари мозку важкого ступеня практично завжди поєднуються з переломами черепних кісток, часто основи черепа, травматичними крововиливами, набряком тканин мозку. Зовні іноді визначаються «симптом окулярів» – ознака перелому передньої частини черепа, лікворея з носа або вух.
Черепно-мозкова травма тяжкого ступеня практично завжди залишає наслідки у вигляді посттравматичної енцефалопатії. Симптоматика регресує через кілька місяців, а залишкові явища можуть бути стійкими, іноді на все життя.
Здавлення головного мозку
Така черепно-мозкова травма є особливо важкою, при відсутності медичної допомоги часто призводить до смерті пацієнта. Здавлення головного мозку внутрішньочерепної гематомою (епі-, субдуральної або внутрішньомозкової) призводить до зміщення стовбурових структур і, як наслідок, порушення життєво важливих функцій. Даний вид травми може бути самостійною патологією або поєднуватися з іншими видами пошкодження головного мозку (наприклад, забоєм головного мозку).
Здавлення головного мозку може бути обумовлено внутрішньочерепної гематомою
Характерно поступове збільшення вираженості загальномозкових, вогнищевих симптомів, ознак набряку головного мозку з дислокацією (зміщенням) мозкових структур. Появі симптомів здавлення часто передує так званий «світлий проміжок» після травми, коли пацієнт відчуває себе деякий час добре. Особливо часто він зустрічається у дітей.
ускладнення ЧМТ
Травматична хвороба головного мозку може мати як ранні, так і віддалені наслідки. До ранніх ускладнень черепно-мозкової травми відносяться:
- Набряк головного мозку.
- Зсув серединних стовбурових структур.
- Вторинні внутрішньочерепні геморагії (гематоми, субарахноїдальний крововилив).
- Вторинний запальний процес (менінгіт, енцефаліт).
- Позачерепні запальні явища (пневмонія, пролежні, сепсис).
- Дихальна недостатність.
Віддалені наслідки багато в чому обумовлені тяжкістю черепно-мозкової травми. До найбільш частих відносяться:
- Посттравматическая енцефалопатія (астенія, головний біль, вегетативні порушення).
- Стійкі осередкові порушення (парези, паралічі, порушення зору, слуху, язика).
- Епілептичний синдром.
- Розлади психіки.
діагностика
Методи діагностики черепно-мозкових травм
Діагноз «черепно-мозкова травма» встановлюють в неврології на підставі первинного огляду лікаря, даних анамнезу і скарг пацієнта. Обов’язково проводяться додаткові методи обстеження.
Як мінімум необхідна рентгенографія черепа при струсі головного мозку, при більш важких ушкодженнях обов’язкове комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія головного мозку.
У стаціонарі неврологом або нейрохірургом призначаються також загальноклінічні та біохімічні дослідження крові, ЕКГ. При підозрі на поєднані травматичні ушкодження R-графія органів грудної клітини, кінцівок, УЗД органів черевної порожнини. За свідченнями в неврології виконується люмбальна пункція, яка допомагає виявити субарахноїдальний крововилив, вторинний гнійний менінгіт.
лікування
Будь-яка черепно-мозкова травма вимагає спостереження і лікування в стаціонарних умовах (нейрохірургія, неврологія, травматологія). У виняткових випадках дозволяється амбулаторне лікування легкого струсу головного мозку, однак тільки після попередньої діагностики та огляду нейрохірурга або невролога. Терапія легкого ступеня пошкодження головного мозку передбачає призначення постільного режиму як мінімум на тиждень, усунення вегетативної дисфункції, призначення ноотропних, седативних засобів, нормалізація артеріального тиску.
Лікування хворих з ЧМТ має проводитися в умовах стаціонару
При більш серйозних пошкодженнях в терапію входять наступні заходи:
- Підтримка життєво важливих функцій організму: дихання на оптимальному рівні (ШВЛ при необхідності), корекція цифр артеріального тиску для забезпечення достатньої перфузії мозку. Для підвищення артеріального тиску вводять внутрішньовенно крапельно колоїдні розчини, симпатоміметики. Високі цифри АТ коригують призначенням гіпотензивних засобів.
- Боротьба з набряком головного мозку. Для цього використовують осмотичні діуретики (маніт). Усунення лікворної гіпертензії досягається дренуванням ликворопроводящих шляхів.
- При наявності геморагічних ускладнень використовують гемостатики (амінокапронова кислота).
- Для поліпшення мікроциркуляції в уражених тканинах і профілактики вторинної ішемії призначають антиагреганти, вазоактивні засоби (трентал, кавінтон), блокатори кальцієвих каналів.
- Усунення гіпертермії досягається введенням нестероїдних протизапальних засобів, нейролептиків, штучної гіпотермії, введенням нейролептиків.
- Антибактеріальна терапія для профілактики вторинних гнійних ускладнень. Особливо показана при відкритих пошкодженнях черепа і головного мозку.
Хірургічне лікування є обов’язковим у разі швидко наростаючого набряку і здавлення головного мозку внутрішньочерепної гематомою. Воно показано при обсязі останньої більше 30 см ?, а також ознаки дислокації серединних структур. Сучасні методики усунення гематом полягають в малоінвазивні втручання за допомогою ендоскопічного обладнання.
реабілітація
План реабілітації пацієнтів з ЧМТ складається індивідуально
Наслідки травми голови можуть дуже відрізнятися в залежності від тяжкості ушкодження структур головного мозку. Це може легкий астенічний синдром після струсу головного мозку, або посттравматичний енцефалопатія з вогнищевими неврологічними порушеннями, лікворної Дисциркуляцію.
Тому план реабілітаційних заходів складається для кожного пацієнта строго індивідуально.
Якщо лікування проводиться в неврології або реабілітаційному центрі, воно включає кілька основних моментів:
- Медикаментозна терапія. Ноотропи (Фенотропіл, Енцефабол, Цераксон, Церебролізин), адаптогени (настоянка женьшеню, елеутерококу, левзеї та інші), полівітамінні комплекси, вітаміни групи В (Нейрорубіну, мільгамма). Після важких ЧМТ призначають протисудомні засоби (депакин, карбамазепін).
- Фізіотерапевтичне лікування. Дарсонваль, магнітотерапія, ІРТ; загальнозміцнюючий масаж, а також спрямований на відновлення рухів в паретичних кінцівках.
- Психотерапія. Тут необхідна допомога психолога, проводяться як індивідуальні психотерапевтичні сеанси, так і групові заняття. Особливо необхідна допомога психолога дітям, які перенесли важкі черепно-мозкові травми.
Пацієнт на консультації у психотерапевта
- Кинезотерапия. Сюди входять різні види фізичного навантаження, ЛФК, вправи в басейні, елементи спорту.
Після закінчення основного курсу реабілітації в неврології, рекомендують санаторно-курортне лікування. Його краще проходити в спеціалізованому санаторії для людей із захворюваннями ЦНС. При необхідності проводять косметичні операції по відновленню посттравматичних дефектів обличчя та голови.
Особливо складно проходить реабілітація після черепно-мозкової травми у людей з інтелектуально-мнестическими порушеннями. Такі наслідки іноді спостерігаються після важких черепно-мозкових травм.
У цьому випадку лікування травматичної енцефалопатії проводять в спеціалізованих центрах або неврології під наглядом психіатра.
Навіть після легкої ЧМТ посттравматическая енцефалопатія може давати про себе знати депресією, діссомніі, зниженням працездатності і хронічною втомою. У таких випадках потрібно призначення антидепресантів, при підвищеній тривожності – денних транквілізаторів.
Після черепно-мозкової травми може розвинутися посттравматичний енцефалопатія
Повноцінний комплекс реабілітаційних заходів допомагає не тільки відновити здоров’я пацієнта, але і повернути його до повноцінного соціального життя, відновити професійні навички. Після важких травм зі стійкими порушеннями функції нервової системи, за рішенням МСЕК встановлюється група інвалідності. Для її оформлення необхідно звернутися з випискою з нейрохірургії або неврології в районну поліклініку.
