Грижа стравоходу (діафрагмальна грижа, грижа стравохідного отвору діафрагми – ГПОД, хіатальная грижа) – часта патологія: серед захворювань органів травлення становить 30%. Діафрагмальнагрижа рідко є самостійним захворюванням. Це патологічний стан, за поширеністю конкурує з панкреатитом, холециститом, виразковою хворобою. Наявність хронічних захворювань органів травлення з порушеною моторикою в багатьох випадках призводить до утворення ГПОД. При важкої або ускладненою грижі стравоходу операція – безальтернативний метод лікування.

Механізм розвитку хіатальной грижі

Діафрагма – плоска м’яз з отвором для стравоходу, відмежовує грудну і черевну порожнини. Кардіо (місце переходу стравоходу в шлунок) в нормі розташовується в черевній порожнині і кріпиться до діафрагми стравохідно – діафрагмальної зв’язкою. При збільшенні отвору в діафрагмі або ослабленні зв’язки кардия проникає в грудну порожнину. Можливо потрапляння туди ж частково шлунка, у важких випадках – частини кишечника. З урахуванням рівня проникнення органів травної системи в грудну порожнину виділяють три ступеня грижі стравоходу. Таке зміщення призводить до серйозних змін в нижній третині стравоходу – як функціональним, так і органічним.

Часто пацієнт не здогадується про наявність у нього грижі стравоходу. Вона виявляється як знахідка при обстеженні на іншу патологію органів травної системи. Безсимптомні грижі маленьких розмірів не лікують. У багатьох випадках грижа проявляється печією і болями, що вимагає тривалого застосування медикаментів.

Показання до хірургічного лікування

Оперативне втручання проводиться в екстреному порядку при наступили ускладненнях:

• ущемлення чи прорив грижі;
• кровотеча з здавленого органу;
• виражена анемія;
• перфорація стравоходу.

При грижі стравоходу операція проводиться і в випадках, якщо є:

• ерозії і виразки;
• стриктури (рубцеві звуження) і рак стравоходу;
• навколостравоходну (параезофагеальние) грижі з ризиком їх обмеження (коли в порожнину грудної клітини входять три органи: шлунок, петля кишечника, сальник);
• величезна грижа, яка веде до здавлення органів грудної клітини;
• порушення прохідності їжі через деформацію шлунка;
• неефективність проведених повторних курсів консервативного лікування.

Питання про проведення хірургічного втручання не потребує дискусій, т. К. Результат хвороби без операції може бути летальним. Після операції смертність мінімальна.

Існуючі протипоказання до проведення операції є стандартними для будь-якого оперативного лікування.

Цілі і завдання хірургічного втручання

Існують близько 40 видів операцій, кожен з яких володіє своїми недоліками і позитивними сторонами. Потрібний оперативний метод, який необхідно провести, в кожному конкретному випадку вибирає фахівець. При цьому враховуються дані попередніх обстежень, т. К. Найчастіше оперуватися доводиться планово.

Головними завданнями хірургічного лікування є:

• повернення органів в їх нормальне анатомічне положення, т. е. усунення грижі;
• формування антирефлюксного механізму з метою запобігання потрапляння кислого вмісту шлунку в стравохід і розвитку езофагіту;
• створення гострого стравохідно-шлункового кута.

Види хірургічних методів

Оскільки діафрагма є кордоном між грудної та черевної порожнинами, при проведенні операції використовують і абдомінальний, і торакальний доступи.

Трансабдомінальні доступ переважніше через його переваг:

• паралельно проводиться ревізія черевної порожнини і лікування виявленої патології (наприклад, холецистектомія при жовчнокам’яній хворобі);
• після операції цим способом значно скорочуються терміни реабілітації.

У гиперстеников цей метод має деякі технічні труднощі.

Трансторакальний доступ має свої переваги:

• менша глибина операційної рани;
• кращий огляд операційного поля.

мінуси:

• неможливість проведення ревізії черевної порожнини;
• ризик розвитку легеневих ускладнень.

У нашій країні проводиться фундоплікація: з дна шлунка створюється манжетка, обгортають стравохід, і паралельно – крурорафія (ушивання ніжок діафрагми). Вважається, що саме якість накладеної манжети визначає успіх операції. Сформована манжетка веде до відновлення функціонального стану НСС:

• підвищується тонус;
• стимулюється моторика;
• поліпшується спорожнення стравоходу.

Фундоплікація може виконуватися за методом Ниссена, Ниссена-Розетті, по Тупе, по Дору. Вибір методики залежить від клінічної симптоматики та особливостей перебігу в кожному індивідуальному випадку.

Фундоплікація по Ниссену

Мета операції: зменшити утворився діафрагмальний дефект до величини нормального отвори (4 см). Абдомінальним доступом проводиться формування «муфти» зі стінок шлунка навколо стравохідногосфінктера. Оборот м’язи шлунка навколо стравоходу становить 3600. Потім шлунок підшивається до стінки черевної порожнини.

Мінуси операції:

• Створена манжета не фіксується.
• Надалі виникає рецидив через її зісковзування.

Значно знижується якість життя пацієнта, т. К. Формується абсолютний клапан в області кардії, і втрачається здатність до блювоти і відрижки, виникає дисфагія. Гази, що потрапляють в шлунок, не можуть його покинути з тієї ж причини, що призводить до метеоризму, болів, почуття тяжкості і іншим неприємним симптомам. Класичні операції відносять до розряду травмонебезпечних.

Фундоплікація по Ниссену за допомогою лапароскопії

Ця ж операція виконується лапароскопічним методом і користується особливою популярністю. Ендоскоп і необхідні інструменти вводяться через 4 проколи в передній черевній стінці. Під контролем лапароскопа грижа зводиться в порожнину живота, вшиваються розслаблене диафрагмальное отвір і виробляється фундоплікація за методом Ниссена.

Переваги лапароскопічного методу:

• короткі терміни реабілітації після операції;
• мінімальна травматизація.

Як свідчать відгуки, після операції неприємні симптоми зникають протягом доби. А через місяць можна повернутися до повноцінного життя, обмежуючи надмірні навантаження.

Протипоказання і ускладнення після лапароскопії

При підготовці пацієнта до лапароскопії враховуються наявні протипоказання:

• рецидив після проведеної раніше фундопликации;
• видалення селезінки і гастротомія в анамнезі;
• порушена моторика стравоходу.

У 20% при грижі стравоходу операція лапароскопія проводиться в екстреному порядку. Якщо виявлена грижа стравохідного отвору діафрагми, ускладнення грижі стравохідного отвору діафрагми діагностуються і радикально лікуються в 80% випадків.

Хоча результати, як правило, позитивні, операції лапароскопічним способом проводяться нечасто. В ході лапароскопії зустрічаються певні труднощі, пов’язані зі змінами органічного і функціонального характеру, викликаними діафргмальной грижею.

Після проведеної лапароскопії іноді розвиваються серйозні ускладнення, пов’язані з особливостями організму або лікарською помилкою. Найчастіше вони виникають після лапароскопії, проведеної всупереч наявним протипоказань.

До ускладнень відносяться:

• кровотечі та анемії;
• рубцеві звуження стравоходу;
• рак стравоходу.

Незважаючи на вищезазначене, лапароскопія є результативним методом і при правильній техніці проведення не призводить до ускладнень.

Альтернативні оперативні методи

Використовується ще кілька популярних хірургічних методик в лікуванні діафрагмальної грижі.

Альтернативою, що враховує мінуси класичної фундопликации, є аналогічна операція по Тупе. Вона широко застосовується в Європі. Суть операції зводиться до формування обороту створюваної манжетки на 2700, що гарантує нормальну фізіологічну роботу сфінктера і зберігає захисні механізми (можливість блювоти, зригування, виходу газів). Застосовується при наявності великих гриж.

Операція БЕЛС – проводиться виключно торакальним доступом. Кардіо фіксується до діафрагми; дно шлунка підшивається до передньої стінки стравоходу. недоліки:

• складність і болючість операції;
• важка переносимість хворими.

Методика Аллісон: торакальний доступ через 7-8 міжребер’ї, ушивання грижового отвору.

Недолік: часті рецидиви. У зв’язку з цим як самостійна операція не застосовується – тільки в поєднанні з іншими хірургічними заходами.

Гастрокардіопексія з використанням круглої зв’язки печінки: проводиться абдомінальним доступом, стравохід і частина шлунка підшиваються в черевній порожнині. Має ряд переваг:

• хороші результати і прогнози (у 86%);
• відсутність ускладнень;
• можливість проведення ревізії черевної порожнини і одночасного лікування виявленої патології;
• можливість зберегти іннервацію кардії і кардіального відділу шлунку, зв’язковий апарат кардії.

Нове в лікуванні

Існує ще один ефективний спосіб лікування: ендоскопічний, без розрізів. Спеціальним ендоскопом Esophyx, який вводиться через рот, формується манжетка в місці стравохідно-шлункового переходу і необхідний гострий стравохідно-шлунковий кут.

Після операції деякий час ще буде потрібно медикаментозне лікування, але результат майже завжди виявляється позитивним.

В даний час операція є найефективнішим способом лікування стравохідної грижі.