Жовтяниця є клінічний синдром, який характеризується скупченням в крові і тканинах особливого пігменту – білірубіну. Він є частиною жовчі і переважно утворюється в селезінці в процесі руйнування еритроцитів. Коли концентрація цієї речовини в організмі починає перевищувати норму, у людини спостерігається пожовтіння шкіри і білків очей (так званий жовтяничний колір). Це свідчить про неправильну роботу печінки і жовчного міхура і як наслідок – про розвиток жовтяниці. Проте для того щоб визначити причину її виникнення, потрібно диференціальна діагностика жовтяниці.

Найчастіше жовтуватий колір шкіри ніяк не пов’язаний із захворюванням. Так, він може бути наслідком частого вживання в їжу продуктів, що містять в собі каротин. До них відносяться: морква, апельсини, гарбуз буряк і т. Д. Таку жовтяницю називають помилковою, і вона не обумовлена підвищенням рівня білірубіну. Перш ніж приступити до опису діагностичних методів, слід розібратися, що з себе представляє ця речовина, і які види жовтяниці існують.

Причини розвитку жовтяниці

Причини захворювання бувають різними і в даному випадку велике значення має визначення виду патології, що необхідно для вибору подальшої тактики лікування. У більшості випадків жовтяниця розвивається на тлі підвищеного освіти білірубіну через прискорений розпаду еритроцитів. Також може мати місце нездатність печінки утримувати жовтий пігмент або наявність механічної перешкоди, що перешкоджає виділенню білірубіну в кишечник.

Еритроцити крові можуть функціонувати не більше чотирьох місяців, після чого природним шляхом видаляються з кровообігу. Руйнуються вони переважно в селезінці і утворюється при цьому білірубін, званий непрямим, надходить у кров. Коли він доставлется до печінки, то починає зв’язуватися в ній за допомогою глюкуронової кислоти. Такий білірубін називають прямим або пов’язаним (кон’югованим).

На появу жовтяниці впливає підвищення будь-якого виду білірубіну: і прямого і непрямого. Баланс між ними грає важливу роль в диференціальної діагностики. В ході обстеження визначається

У свою чергу, печінкова жовтяниця підрозділяється ще на три різновиди: премікросомальную, мікросомальної і постмікросомальную. В ході диференціальної діагностики слід спершу визначити приналежність захворювання до тієї чи іншої групи. Після цього обстеження проводиться всередині конкретної групи, з використанням інформації з анамнезу захворювання. Важливим фактором при цьому є так звані біохімічні індикатори, які також називають «маркерами желтух».

індикатори желтух

Існує три різновиди маркерів, за якими можна визначати приналежність захворювання до тієї чи іншої групи:

• індикатори холестатического синдрому – жовчні кислоти, прямий білірубін, холестерин, лужна фосфатаза, гамма-глютамілтрансферази, бета-ліпопротеїди і 5-нуклеотидаза;
• індикатори цитолітичного синдрому – співвідношення між Аланінамінотрансфераза (АЛТ) і аспартатамінотрансферази (АСТ), вказують на пошкодження гепатоцитів;
• індикатори мезенхімальних-запального синдрому – так звана тимолова проба, яка дозволяє оцінити здатність печінки здійснювати синтез білків.

Деякі індикатори (маркери) слід розглянути окремо для того, щоб зрозуміти специфіку проведення диференціальної діагностики:

1. Ферменти АЛТ і АСТ. Містяться в цитоплазмі і мітохондріях і при відсутності патологій мають низькою активністю. Однак при руйнуванні тканин печінки їх

   

   При цьому основні функції печінки, як правило, не схильні до деградації, і стан пацієнта можна оцінити, як задовільний. Для підтвердження діагнозу «надпечінкова жовтяниця» слід здати ряд аналізів:

   • Загальний аналіз крові. При наявності патології вказує на збільшення числа ретикулоцитів у відповідь на інтенсивне знищення еритроцитів. По ньому можна судити про прискорений викиді не до кінця сформувалися еритроцитів з кісткового мозку. Цей процес характеризується феноменом Поліхроматофілія, коли мазки крові мають фіксовану забарвлення АЗУР-еозином. Також загальний аналіз крові може безпосередньо вказати на анемію.
   • Біохімічний аналіз крові. Вказує на підвищення рівня прямого білірубіну в сироватці крові. Активність непрямого білірубіну при цьому безпосередньо залежить від здатності гепатоцитів утворювати прямий білірубін.
   • Аналіз сечі. При надпеченочной жовтяниці в ній підвищується рівень уробіліногену і стеркобилиногена. При цьому білірубінурія як така відсутня через те, що прямий білірубін не може проходити через нирковий фільтр.
   • Аналіз калу. Ретельне дослідження проводити не має сенсу і дослідження в основному зводиться до оцінки забарвлення калових мас. При надпеченочной жовтяниці вони пофарбовані в темний колір через підвищення рівня стеркобилиногена.

   2) Діагностика подпеченочной жовтяниці. Такий варіант патології характеризується утрудненням прохідності жовчі з жовчного міхура в кишечник. Залежно від того, в чому криється її причина, розрізняють інтерканальную і екстраканальную жовтяницю. У першому випадку відтік жовчі утруднений через закупорку жовчних проток каменями, а також через інфекційне запалення. У другому випадку протоки здавлені ззовні через зовнішньої пухлини або через зараження ехінококом. Залежно від того, який різновид подпеченочной жовтяниці має місце, клінічна картина хвороби може бути різною.

   Так, при закупорці жовчних проток каменями може розвинутися синдром Шарко, сепсис і гіпотонія. У випадку з пухлиною клінічні прояви слабо виражені і характеризуються лише симптомом Курвуазьє – збільшенням жовчного міхура. Для того щоб встановити характер захворювання, застосовують диференціальну діагностику, що включає в себе такі види досліджень:

   • Біохімічний аналіз крові. Вказує на підвищення прямого білірубіну в крові (більше 20% від норми). Також фіксується збільшення вмісту АСТ і АЛТ при відсутності порушень синтетичної функції печінки. При подпеченочной жовтяниці дають про себе знати маркери холестазу – гаммаглютамінтрансферази, а також лужна фосфатоза, холестерин, жовчні кислоти, холестерол і т. Д.
   • Аналіз сечі. У процесі дослідження визначається наявність кон’югованого білірубіну в сечі. При даній різновиди жовтяниці виділення з сечового міхура мають темний колір (холурія).
   • Аналіз калу. На відміну від надпеченочной жовтяниці, подпеченочная характеризується знебарвленням калових мас. Поява ахолічний стільця свідчить про зниження рівня стеркобилиногена, аж до його повної відсутності.

   3) Діагностика печінкової жовтяниці. Найбільш складна в реалізації через наявність великої кількості захворювань, які можуть її викликати. В першу чергу мається на увазі вірусний гепатит гострої і хронічної форми, в процесі розвитку якого може страждати печінка і жовчний міхур. Крім того, привести до виникнення печінкової жовтяниці можуть: цироз печінки, гепатоцелюлярний рак, ліптоспіроз, алкогольне або токсичне ураження печінки.

   Після постановки діагнозу «печінкова жовтяниця» лікар повинен виключити йязикурність вірусного зараження, для чого пацієнтові доводиться проходити додаткове обстеження на гепатит. При наявності інфекційного запалення у пацієнта з’являються такі симптоми:

   • Періодично виникає свербіж шкіри.
   • Наявність геморагічного синдрому.
   • Біль і тяжкість в області правого підребер’я.
   • Пожовтіння шкіри і білків очей.
   • Ознаки інтоксикації (підвищена температура, слабкість і т. Д.).

   

   В ході подальшої диференціальної діагностики для встановлення причин розвитку хвороби призначають здачу таких аналізів:

   • Загальний аналіз крові. Дозволяє з великою йязикурністю виявляти ознаки вірусних гепатитів. Для них характерні такі порушення, як нейтропенія, лейкопенія, а також відносні лимфо – і моноцитоз.
   • Біохімічний аналіз крові. Вказує на підвищення показників тимолової проби і порушення синтетичної функції печінки. При печінковій жовтяниці загальний рівень білірубіну, як правило, підвищений. Також фіксується активізація індикаторів цитологічного синдрому: підвищення АЛТ і АСТ.
   • Аналіз сечі. Так само, як і в разі подпеченочной жовтяниці, спостерігається потемніння виділень з сечового міхура. У сечі також можуть бути присутніми жовчні пігменти: уробилиноген і білірубін.
   • Аналіз калу. При печінковій жовтяниці калові маси, як правило, знебарвлюються. Спостерігається аномальне зменшення кількості стеркобилиногена. В окремо взятих випадках в ході аналізу може бути виявлено наявність в калі слідів австралійського антигену та інших специфічних антитіл.

   Інструментальні методи диференціальної діагностики

   Методи інструментальної діагностики застосовуються не так часто, як лабораторні, але також мають високу ефективність. У більшості випадків вони не виявляють жовтяницю як таку, а вказують на її причини. До таких методів належать:

   1. Ультразвукове дослідження. З його допомогою можна виявити наявність каменів в жовчних протоках, гепатомегалию, патології в роботі підшлункової залози і дифузні / осередкові зміни в структурі печінки. Також за допомогою УЗД з точністю визначається розширення внутрішньопечінкових проток, які при наявності патологій можуть мати зірчасті структуру.
   2. Біопсія печінки. Дозволяє виявити специфічні зміни в печінці, зокрема – цироз. Високоефективна навіть в тих випадках, коли первинні ознаки захворювання відсутні. У такому випадку мова йде про аномальні зміни структури жовчних проток (їх розширення або звуження).
   3. Комп’ютерна томографія. З точністю визначає наявність розширених внутрішньопечінкових і позапечінкових проток, а також загальний рівень обструкції. В окремо взятих випадках з її допомогою можна встановити причину розвитку жовтяниці: холедохолітіаз, пухлина головки підшлункової залози і т. Д. Іноді комп’ютерна томографія призначається для обстеження всієї черевної області в цілому. Це дозволяє діагностувати захворювання, що стало причиною жовтяниці, навіть в тих випадках, коли інші методи діагностики виявилися безсилими.
   4. Лапароскопія. Її призначають тоді, коли потрібно оцінити характер обструкції жовчних проток. По суті, є єдиним методом, що дозволяє це здійснювати з високою точністю. Ефективність такого засобу діагностики можна збільшити за рахунок використання рентгеноконтрастних методів.
   5. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография. Дозволяє оцінювати ступінь розширення загальної жовчної протоки і встановлювати причину обтурації. Крім того, з її допомогою легко виявити ураження підшлункової залози і великого сосочка дванадцятипалої кишки.
   6. Черезшкірна гепатохолангіографія. Найбільш небезпечний діагностичний метод. В ході його проведення жовч може потрапити в черевну порожнину і викликати запалення сусідніх тканин. Проте гепатохолангіографія призначається для визначення рівня порушення відтоку жовчі і отримання рентгенологічної картини жовчних шляхів.

   Як лабораторні, так і інструментальні методи застосовуються для того, щоб при їх комплексному застосуванні отримати високоточну картину захворювання. Все з них використовують певні маркери, за допомогою яких можна не тільки виявити жовтяницю, але і успішно її класифікувати. Існує навіть спеціальна таблиця, де всі ці показники розподілені по стовпчиках. Проте тут її приводити не має сенсу з огляду на її складності та наявності великої кількості медичних термінів.

   висновок

   Диференціальна діагностика жовтяниці вимагає часу. Тільки фахівець може визначити, які саме з методів підійдуть конкретній людині. Найчастіше перед тим як приступити до самої діагностиці, пацієнт повинен пройти огляд у кількох лікарів. До них в першу чергу відносяться гематолог і інфекціоніст, беручи до уваги терапевта. Жовтяниця безпосередньо не вказує на захворювання, яке спровокувало її розвиток. Тому підібрати дійсно ефективні засоби для лікування можна тільки після виявлення причини патології.