Інсульт – захворювання центральної нервової системи, в основі якого лежить гостре порушення мозкового кровообігу з розвитком вогнищевого некрозу.

Розробка ефективного лікування – один з наріжних каменів сучасної медицини, так як захворювання характеризується високим рівнем летальності та інвалідизації. Ситуація ускладнюється ще й тим, що в наші дні інсульт вражає людей працездатного віку.

Гостре порушення мозкового кровообігу – бич сучасного суспільства

Лікування: основні моменти

Лікувальна схема ішемічних інсультів передбачає застосування ряду препаратів:

• тромболітиків;
• антикоагулянтів;
• антиагрегантов;
• ноотропних засобів;
• вазоактивних препаратів;
• статинів.

Крім того, активно використовуються засоби для лікування супутньої патології, найчастіша з яких – артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця.

Застосування такого широкого асортименту препаратів підвищує ризик розвитку побічних ефектів. Одне з найбільш частих небажаних явищ, яке зустрічається у пацієнта після інсульту – кровотечі.

види кровотеч

Кровотечі розрізняють по анатомічній ознаці і по відношенню до зовнішнього середовища

Все кровотечі, які мають місце у пацієнтів після інсульту, можна розділити на зовнішні і внутрішні. По калібру уражених судин вони бувають:

• капілярні;
• венозні;
• артеріальні.

Крім того, кровотечі класифікують за джерелом – органу або системі, цілісність судин якого порушена. Найчастіше зустрічаються:

• кровотечі з шлунково-кишкового тракту, в тому числі гінгівальной (з порожнини рота) і гемороїдальні (з гемороїдальних вузлів прямої кишки);

• носові кровотечі;
• легеневі кровотечі;
• гематурія – кровотеча з сечовивідної системи.
• кров’янисті виділення зі статевих шляхів у жінок.

Ще одним різновидом кровотеч після ішемічного інсульту є геморагічний інсульт.

Етіологія

Основна причина геморагічних ускладнень у пацієнтів після інсульту – активне застосування тромболітичної, антикоагулянтної та антиагрегантної терапії.

Ризик кровотеч значно зростає при наявності супутньої патології, яка супроводжується порушенням цілісності тканин – виразкова хвороба, ерозійні гастрити, поліпи, недавні оперативні втручання.

тромболітична терапія

Тромболізис – найсучасніше напрямок лікування ішемічного інсульту. Його завдання – розчинити тромб, який закупорив судину і відновити кровотік в ураженій області. Це дає можливість пацієнту після інсульту повністю відновитися. Застосування тромболітичної терапії показано в перші 3 години після початку захворювання.

Прямі та непрямі антикоагулянти призначаються з метою профілактики ранніх тромбоемболічних ускладнень. Вони впливають на систему згортання крові, знижуючи схильність до утворення тромбів. Застосування препаратів цих груп вимагає лабораторного контролю згортання крові.

Антиагреганти також перешкоджають тромбоутворення, впливаючи на тромбоцити. Як правило, препарати цієї групи застосовуються протягом тривалого часу, часто – довічно.

діагностика

Запідозрити кровотеча у пацієнта після інсульту можна на підставі скарг, даних огляду, результатів лабораторних та інструментальних методів обстеження. Як правило, зовнішні кровотечі (носові, з порожнини рота, гінекологічні) діагностичних труднощів не представляють.

Виявлення крові в сечі

Симптоматика внутрішніх геморагічних ускладнень залежить від їх вираженості. У легких випадках їх можна встановити тільки по змінам в загальноклінічні аналізи крові – у пацієнта після інсульту відзначається гіпохромна залізодефіцитна анемія. Наявність еритроцитів в сечі свідчить про розвиток гематурії. Кровотеча зі шлунково-кишкового тракту діагностується шляхом визначення прихованої крові в калі.

При більш вираженому ступені тяжкості в клінічній картині на перший план виступають симптоми гострої крововтрати.

Пацієнт відчуває загальну слабкість, запаморочення, зауважує миготіння «мушок» перед очима. Шкірні покриви стають блідими, покриваються холодним потом. Пульс частішає.

Залежно від локалізації пошкоджених судин спостерігаються такі симптоми:

• легенева патологія – виділення пінистої червоної мокротиння з рота;
• стравохід – блювота кров’ю;
• шлунок – блювота «кавовою гущею», в важких випадках – з домішкою свіжої крові;
• кишечник – чорний кал, свіжа кров упереміш з калом;
• гемороїдальні вузли – виділення свіжої крові з прямої кишки;
• матка – кров’янисті виділення зі статевих шляхів;
• сечостатева система – зміна кольору сечі.

Кровотечі мають диференційно-діагностичні ознаки

При крововиливі в ЦНС спостерігається картина геморагічного інсульту. Іноді при носовій кровотечі кров стікає по задній стінці глотки. У таких ситуаціях створюється враження, що ушкоджену судину знаходиться в порожнині рота.

Додаткові діагностичні методи

Щоб уточнити джерело ускладнення у пацієнта після інсульту і оцінити ступінь тяжкості, застосовуються інструментальні методи обстеження пацієнта – ультразвукове дослідження, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія, ендоскопія. Обов’язково проводиться консультація суміжних спеціалістів – ЛОР, гінеколог, уролог, пульмонолог, хірург.

Лікування і профілактика

Найкраще лікування геморагічних ускладнень у пацієнтів після інсульту – профілактика. Перед початком тромболітичної терапії виключають все абсолютні протипоказання – активна кровотеча, геморагічний інсульт протягом останніх шести місяців, великі оперативні втручання, пологи, важкі травми. У цих випадках тромболізис проводити категорично не рекомендується.

Тромболітична терапія має абсолютні та відносні протипоказання

Крім того, визначають наявність відносних протипоказань: підозра на аневризму аорти, операції і травми, внутрішні кровотечі давністю більше місяця, цироз печінки, геморагічний діатез, артеріальна гіпертензія, виразкова хвороба, вагітність. У цих випадках заборона носить рекомендаційний характер, а лікувальна тактика визначається в індивідуальному порядку.

Перед призначенням антикоагулянтної терапії проводиться дослідження показників системи згортання крові. Ці ж показники контролюються і в ході лікування.

Якщо є підозра, що у пацієнта після інсульту виникла кровотеча, насамперед скасовують антикоагулянти. Так як в основі кровотеч лежить порушення згортання крові і підвищена ламкість судин, призначають вітамін С і РР у великих дозах. Якщо в якості антикоагулянту використовувався гепарин, застосовують його антагоніст – протаміну сульфат. Для поліпшення згортання крові використовують викасол, дицинон, амінокапронову кислоту. При необхідності переливають свіжозамороженої плазми, альбумін.

На закінчення

Кровотеча у хворого після інсульту – важке ускладнення, яке несе загрозу життю і здоров’ю пацієнта. Проте, необхідність антикоагулянтної терапії доведена в ході численних клінічних досліджень. Вчені встановили, що на один епізод геморагічних ускладнень доводиться до двадцяти запобігли інсультів. Якщо у пацієнта є якісь сумніви з приводу доцільності лікування антикоагулянтами, єдине правильне рішення – поставити питання лікарю. Він детально проінформує про особливості антикоагулянтної терапії, можливі ускладнення та їх профілактику.