Одним з найскладніших захворювань є панкреонекроз підшлункової залози. Причому ця недуга частіше характерний для молодих людей, незалежно від статевої приналежності (більше 70% хворих на панкреонекроз виявляється у віці до 30 років). Навіть при адекватному і сучасному лікуванні шанс вижити після хвороби становить всього 30-60%.

Панкреонекроз – дуже тяжке порушення функції підшлункової залози, яке представляє собою стрімке відмирання клітин органу, що супроводжується запальним процесом. Як результат, підшлункова залоза піддається деструкції і не може в старою мірою виконувати свої функції. Панкреонекроз – одна зі стадій розвитку гострої форми панкреатиту, що характеризується швидкими темпами прогресування і важкої клінічною картиною.

види панкреонекрозу

Залежно від поширення і локалізації деструктивних процесів, виділяють:

• обмежений панкреонекроз;
• поширений (через панкреонекрозу підшлункової залози уражається практично вся поверхня органу);
• тотальний (повної поразки всього обсягу органу).

Залежно від того, чи супроводжується перебіг захворювання інфекційним процесом:

• з наявністю інфекції, тобто інфікована;
• стерильний – інфекція відсутня.

Стерильний вид панкреонекрозу може протікати в одній з 3-х клініко-анатомічних форм:

1. Жирова. Прогресування некротичного процесу відбувається повільно, протягом 4-5 днів, прогноз в такому випадку найбільш сприятливий.
2. Геморагічна. Розвиток захворювання швидке, часто з наявністю внутрішньої кровотечі.
3. Змішана. Присутні ознаки жирової і геморагічної форми, така форма зустрічається найчастіше.

Основні причини

Найчастішою причиною виникнення панкреонекрозу є вживання алкогольних напоїв і неправильне харчування. Причому в більшості випадків панкреонекроз виявляється саме після однократного вживання алкоголю і жирної їжі у великій кількості. Найчастіше це буває в свята, після тривалих застіль з великою кількістю жирних страв і алкогольних напоїв. Симптоми розвитку захворювання можна виявити вже в першу добу після впливу провокуючого фактора.

Наступна причина, по якій може розвинутися панкреонекроз, – наявність у пацієнта жовчокам’яної хвороби. В такому випадку відбувається закупорювання протоків підшлункової залози, внаслідок чого підвищується внутрипротоковое тиск і починається розплавлення тканин органів.

Причини панкреонекрозу можуть полягати і в що виникли після операції ускладнення, травмах в області живота, розладі роботи шлунково-кишкового тракту. В результаті одного з перерахованих факторів відбувається рефлюкс – закид жовчі в підшлункову залозу і активізація проферментов, що стає причиною розвитку ферментопатіческой реакцій.

Патогенез панкреатиту підшлункової залози грунтується на порушенні локального захисного механізму органу. Прийом їжі і алкоголю в рясних кількостях значно підсилює вироблення зовнішньої секреції, через що порушується відтік панкреатичного соку і відбувається перерозтягнення проток органу. Через підвищення тиску всередині проток утворюється набряк паренхіми, руйнуються ацинуси органу. Все це в сукупності стає причиною масивного некрозу тканин органу (самопереваріванія жирових клітин і судинних стінок). При подальшому попаданні ферментів і продуктів розпаду тканин в кровоносну систему виявляється токсична дія на весь організм. Вогнища ураження виникають в печінці, нирках, серці, головному мозку.

І хоча від розвитку панкреонекрозу ніхто не застрахований, можна визначити групу ризику по виникненню даного захворювання. Сюди потрібно включити хронічних алкоголіків, а також пацієнтів, які страждають від жовчнокам’яної хвороби, печінкової патології, порушень функцій шлунково-кишкового тракту. Відносяться сюди і люди з вродженою аномалією будови підшлункової залози або органів травлення.

механізм розвитку

Про початок розвитку хвороби можна говорити ще до того, як будуть виявлені перші симптоми. В основі механізму розвитку панкреонекрозу лежить збій в роботі локальних захисних механізмів підшлункової залози.

Подальше прогресування захворювання проходить в 3 етапи:

1. Етап токсемії. Після того як провокуючий фактор вплинув на підшлункову залозу, відбувається посилення зовнішньої секреції органу і надмірного проток залози, в результаті чого спостерігається підвищення тиску і запуск процесу некрозу тканин органу. Т. е. Орган переварює сам себе. У випадку з активізацією ліпази відбувається некроз жирових клітин, така клініко-анатомічна форма розвитку панкреонекрозу називається жирової. А якщо ж відбувається активізація еластази, починається руйнування судин, в такому випадку прийнято говорити про геморагічної формі. В обох випадках не уникнути виникнення поліорганної недостатності, тобто ураження всіх життєво важливих органів – серця, печінки, нирок, головного мозку.
2. Після того як захворювання почало свій розвиток, настає етап абсцесу. На цьому етапі утворюється запальний процес в залозі, який згодом поширюється і на інші органи з подальшим утворенням гнійних порожнин.
3. Для збільшення шансів на успішний результат необхідно уникнути розвитку третьої фази розвитку панкреонекрозу – освіти гнійних вогнищ. Якщо захворювання досягло цієї стадії, навіть найсучасніше і професійне лікування не дає ніяких гарантій.

характерні симптоми

Клінічна картина панкреонекрозу досить своєрідна, її легко відрізнити від будь-яких інших патологій. Симптоми розвитку захворювання включають в себе в першу чергу больові відчуття, що локалізуються в лівій частині живота і віддають в спину, плече або пах. Часто хворому складно визначити точну локалізацію болю, і він стверджує, що вона є оперізує. Залежно від ступеня розвитку некротичного процесу, біль може бути різної інтенсивності: чим більше ступінь ураження тканин, тим менш відчутною стає біль, що пояснюється омертвением тканин і нервових закінчень.

Саме тому поліпшення самопочуття пацієнта при виявленій панкреонекроз є виключно поганим сигналом, за яким повинні послідувати негайні лікувальні маніпуляції. Однак зняття больових відчуттів на початковій стадії розвитку захворювання можливо після прийняття хворим пози лежачи на боці із зігнутими в колінах ногами.

Наступним симптомом після виникнення больових відчуттів є нудота і блювота. Не залежно від прийому їжі та інших факторів, пацієнт скаржиться на неприборкану блювоту. При аналізі блювотних мас можна виявити домішки жовчі і крові. Навіть після того, як в шлунку не залишиться ніякої їжі, блювота триватиме, але вже у вигляді згустків крові і жовчі. Це говорить про те, що йде процес руйнування кровоносних судин еластазою. Після тривалого періоду блювоти настає дегідратація організму – зневоднення. Шкіра хворого стає сухою, на язику з’являється наліт, в слизових відчувається сухість, знижується кількість виділеної сечі аж до її повної відсутності, з’являється постійна спрага, яку неможливо вгамувати через постійної блювоти.

Порушення роботи шлунково-кишкового тракту – ще одна ознака початку розвитку хвороби. Через «виключення» підшлункової залози з процесу травлення відбувається збій в цій системі, з’являється здуття живота і метеоризм, при цьому запор і затримка газів. Подальший перебіг захворювання призводить до інтоксикації організму, ознаками якої є:

• підвищення температури тіла до 38 градусів і вище;
• почастішання серцебиття і дихання;
• поява задишки;
• зниження артеріального тиску;
• загальна слабкість і ломота в тілі.

При поширенні згубних токсинів в головний мозок розвивається енцефалопатія, що проявляється в сплутаність свідомості, підвищеної збудливості або, навпаки, загальмованості, дезорієнтації в просторі. Найважчим наслідком інтоксикації є кома.

Симптоми прогресування захворювання виражаються в зміні шкірних покривів. Спочатку через викиду підшлунковою залозою вазоактивних речовин, які розширюють кровоносні судини, з’являються ділянки почервоніння, потім з виникненням інтоксикації організму стає блідою шкіра, пізніше колір шкірних покривів може стати жовтяничним, землистим, мармуровим. У деяких випадках можуть відбуватися підшкірні крововиливи, які проявляються у вигляді синьо-фіолетових плям спочатку на животі, а потім і на інших частинах тіла. Незалежно від інтенсивності проведених лікувальних маніпуляцій процес токсемії триває близько 4-5 днів з щоденним наростанням вираження симптомів.

Наступною стадією клінічної картини хвороби є утворення гнійних інфільтратів – ускладнень внаслідок некротичних процесів в органах. Починає розвиватися поліорганна недостатність – порушення функціонування всіх життєво важливих органів. Крім загальної симптоматики, в ряді випадків можуть виникати різного роду ускладнення. Найнебезпечнішими є:

• перитоніт;
• внутрішні кровотечі;
• великий абсцес черевної порожнини;
• ферментна недостатність;
• утворенню тромбів;
• больовий або інфекційний шок.

Якщо хоча б одне з ускладнень має місце бути, наслідки захворювання, швидше за все, будуть трагічні.

діагностика

Діагностувати розвиток захворювання можна, оцінивши анамнез пацієнта, вислухавши його скарги, оглянувши і організувавши комплекс додаткових обстежень.

При панкреонекроз необхідно провести лабораторну діагностику, що складається із загального аналізу крові (на цукор, кальцитонін, рівень лейкоцитів, ШОЕ, гемокріт, зернистість нейтрофілів), аналізу сечі (на рівень трипсину), аналізу зростання АСТ і АЛТ (печінкових ферментів).

Потім необхідно перейти до інструментальної діагностики, що включає:

• УЗД черевної порожнини і жовчних шляхів, що дозволяє виявити наявність кіст і абсцесів і визначити їх локалізацію;
• комп’ютерну томографію, за допомогою якої визначається ступінь збільшення залози, панкреатичних проток, наявність вогнищ некрозу, запалення тканин;
• магнітно-резонансну томографію;
• рентгенографію області живота;
• пункцію і бакпосев утворилася рідини в осередку ураження;
• ангіографію судин підшлункової залози;
• ретроградну холангіопанкреотографію (оцінка стану проток підшлункової залози) і діагностичну лапароскопію.

Тільки послідовне, своєчасне і якісне виконання всіх перерахованих дій здатне дати точний результат. Лікар не може нехтувати жодним з етапів обстеження, інакше картина захворювання не буде достовірна.

Застосоване лікування

Як буде поставлений остаточний діагноз, необхідно вдатися до виконання лікувальних маніпуляцій. Хворий негайно госпіталізується в палату інтенсивної терапії відділення хірургії. Комплекс лікувальних заходів повинен бути проведений виключно в умовах стаціонару. В першу чергу терапія спрямована на придушення руйнівних процесів в організмі: запобігання самопереваріванія підшлункової залози, ліквідацію наслідків інтоксикації, а в разі, якщо виявляються ознаки ускладнень, негайне їх придушення. Найбільш сприятливий прогноз може бути в тому випадку, якщо захворювання виявлено на ранній стадії і було розпочато своєчасне адекватне лікування.

Для лікування панкреонекрозу застосовуються консервативні та хірургічні методи. До ряду консервативних методів належать такі:

• забезпечення абсолютного спокою хворого, тобто повне обмеження його фізичної активності;
• виключення прийому їжі (харчування організму виробляється за допомогою спеціальних розчинів через крапельниці);
• введення препаратів, що пригнічують больовий синдром (це необхідно зробити, щоб уникнути розвитку такого ускладнення, як больовий шок);
• блокування виділення секреції шлунка, підшлункової залози і 12-палої кишки (шляхом внутрішньовенного введення АНТИФЕРМЕНТНИХ засобів і промивання шлунка холодною водою);
• при відсутності супроводжує жовчнокам’яної хвороби можливе введення жовчогінних препаратів;
• забезпечення місцевої гіпотермії (прикладання холоду до живота);
• введення антибактеріальних препаратів з метою профілактики і купірування запального процесу в залозі (можуть бути використані такі антибіотики, як Цефепим, Ципрофлоксацин і Метронідазол);
• внутрішньом’язове введення Церукал для придушення блювоти;
• при виражених проявах інтоксикації проводиться очищення крові за допомогою плазмоферезу, гемосорбції, перитонеального діалізу, гемофільтрації;
• з метою попередження виникнення внутрішньої кровотечі вводиться Соматостатін.

Якщо розглядати хірургічні методи лікування, то при постановці діагнозу панкреонекроз в більшості випадків хворому повинна бути проведена операція, так як відсоток уникли її незначний. Хірургічне втручання необхідне для відновлення відтоку соків залози, видалення постнекротіческіх ділянок і гнійних утворень, зупинки внутрішньої кровотечі. Оперативне лікування панкреонекрозу повинно проводитися після закінчення гострої фази розвитку захворювання, яка може тривати близько 4-5 діб. Термінове оперативне втручання може бути проведено, якщо спостерігається субтотальний і тотальний некроз тканин підшлункової залози, гнійномуперитоніті, панкреатогенном абсцесі. У більшості випадків хворим показано повторне оперування з метою усунення залишків інфекції і некротичних вогнищ.

Відновлення після лікування

Після операції та інших лікувальних маніпуляцій лікарі можуть сформулювати хворому і його родичам подальший прогноз. При панкреонекроз підшлункової залози летальний результат можливий навіть після надання своєчасної адекватної медичної допомоги. Навіть після вдалого проведення терапії пацієнту потрібно ряд складних реабілітаційних заходів. Протягом 3-4 і більше місяців людина буде вважатися непрацездатним.

Для того щоб запобігти розвитку панкреонекрозу, необхідно уникати провокуючих чинників, відомих своїм негативним впливом на організм. Це неправильне харчування, малорухливий спосіб життя і прийом алкоголю.