Проривна виразка шлунка частіше розвивається у осіб чоловічої статі працездатного або похилого віку. Є випадки діагностики проривної виразки у дітей молодше 10 років. Жінки схильні до стану рідше в силу регулярного продукування естрогену – жіночого гормону, здатного нормалізувалася активність секреторних залоз в шлунку. Проривна виразка шлунка зафіксована в МКБ-10 в групі хвороб К25.

Проривні виразки – часта причина летального результату у хворих на виразку шлунка. Причина високої летальності – в відсутності клінічних ознак, в 70% випадків проривні виразки «німі» і до моменту перфорації не супроводжуються тривожними ознаками.

Проривна виразка як патологія протікає в кілька етапів:

• початковий – характеризується тривалістю до 6 годин від моменту перфорації шлунка, кислий шлунковий сік і вміст виливаються в очеревину, викликаючи інтенсивне хімічне пошкодження тканин;
• другий етап (через 12 годин після перфорації) пов’язаний з активним процесом продукції ексудату;
• третій етап (до 24 годин з моменту прориву) пов’язаний з розвитком гнійного перитоніту, формування міжкишкових абсцесів.

В гастроентерології класифікацію проривної виразки шлунка виробляють, грунтуючись на:

• етіологічних особливості (прорив виразок гострих або хронічних; прорив, обумовлене злоякісними пухлинами, впливом патогенної флори або тромбозом внаслідок уповільненої кровообігу);
• локалізації (наявність проривної виразок в тілі шлунка, антральной, кардіальної областях, в дні або пілорус; проривні виразки ДПК – бульбарні і постбульбарние);
• стадіях перитоніту (гнійного, хімічного, інфекційного, розлитого).

На особливу увагу заслуговує підрозділ патології, засноване на клінічних формах. З цієї позиції виділяється:

• класична проривна виразка з проривом і закінченням вмісту шлунка у вільну черевну порожнину;
• нетипова – прорив з вилиттям здійснюється в сальник, заочеревинному клітковину, який сформувався і розмежований спайками полостное освіту;
• перфорація в поєднанні з кровотечею (слабким, помірним або масивним).

Фактори ризику

Причини, що підвищують ризик появи проривної виразки шлунка, пов’язані з наявністю гострих і хронічних патологій органу, в основному, виразкової хвороби. Друга за значимістю причина – інфікування хелікобактер пілорі, при активному розмноженні бактерій в порожнині шлунка розвивається запальний процес, що приводить до витончення слизової і появи глибоких дефектів.

Інші причини менш значущі, але можуть провокувати розвиток недуги:

• уповільнене кровообіг;
• тривале уповільнене запалення навколо дефектів на внутрішньому епітеліальних шарі шлунка;
• системні захворювання судин – атеросклероз;
• захворювання органів дихання;
• недотримання режиму праці та відпочинку;
• нераціональне харчування, включаючи переїдання, зловживання жирною і пряної їжею, фаст-фудом;
• тривале лікування медикаментами з агресивним впливом на слизову шлунково-кишкового тракту;
• регулярне вплив психотравмуючих ситуацій, включаючи сформувалися психічні порушення;
• прийом алкоголю і нікотину на протязі тривалого періоду;
• генетична схильність до пошкоджень слизової шлунка і ДПК;
• хронічні патології шлунково-кишкового тракту.

За наявної в анамнезі виразці шлунка перфорація його стінок може бути спровокована:

• рецидивом хвороби;
• похибками в харчуванні (прийом гострих, солоних страв);
• переїданням (через надмірну розтягування порожнини шлунка);
• підвищенням рівня кислотності шлункового секрету;
• інтенсивними і раптовими фізичними навантаженнями.

Клінічні прояви

Ознаки проривної виразки виявляються яскраво. Перед проривом (за кілька діб) 20% хворих відчувають помірні болі в шлунку. Класична форма патології супроводжується проривом виразкових дефектів з попаданням кислих шлункових мас в черевну порожнину.

Процес супроводжується типовими симптомами:

• больовий синдром, інтенсивність якого змінюється в залежності від стадії недуги – в момент перфорації і протягом наступних 4-6 годин біль різка, нетерпима, іррадіює в пупок або правий бік; через 6 годин біль зменшується через зниження концентрації соляної кислоти;
• передня черевна стінка різко напружена, має «доскообразний» вид;
• шкірні покриви бліднуть, хворий покривається липким холодним потом;
• зниження артеріального тиску розвивається поступово;
• підвищення температури, аж до гарячкового стану, характерно для стадії бактеріального перитоніту;
• почастішання пульсу;
• задишка, парадоксальне дихання;
• хворобливість по всій зовнішній поверхні очеревини при пальцевому дослідженні;
• нудота і рясна багаторазова блювота;
• язик обкладений сіруватим нальотом;
• порушення процесу мочевиведенія – сечовипускання стає рідкісним, на останніх стадіях припиняється зовсім.

Специфічною ознакою виступає зовнішній вигляд і поведінку хворого. Людина з перфоративного виразкою прагне прийняти лежаче положення на правому боці, з зігнутими в колінах і максимально наведеними ногами до живота. Так біль відчувається менше. Вираз обличчя має страдницький вигляд, людина млявий і загальмований. Через 6 годин біль значно зменшується, і багато хто думає, що їх стан нормалізувався, однак це помилка. Через 12-24 години самопочуття різко погіршується, всі перераховані ознаки проявляються в максимальному ступені на тлі інтоксикації і активного септичного процесу.

діагностика

Обстеження при підозрі на проривної виразку комплексне і має здійснюватися в максимально короткі терміни. Фахівці, в компетенції яких діагностика патології – гастроентеролог і хірург. Труднощі діагностики викликані схожістю симптоматики проривної виразки і інших гострих патологій черевної порожнини, тому важливо провести диференціацію з:

• приступом апендициту;
• холециститом в стадії рецидиву;
• приступом гострої ниркової, печінкової коліки;
• розшаруванням аневризми в аорті очеревини;
• панкреатитом в гострій фазі;
• інфарктом міокарда;
• тромбозом;
• пневмонією нижніх відділів легень;
• плевритом;
• пневмотораксом.

При наявності в анамнезі виразки шлунка і ДПК завдання спрощується. Провідна мета обстеження – визначення наявності рідини і газів в очеревині, виявлення виразкових дефектів і наскрізних проривної отворів. Комплекс діагностичних заходів, обов’язкових до проведення:

• первинний огляд з пальпірованіі черевної стінки;
• загальний аналіз крові як показник інтенсивності запального процесу, при прориві виразки свідчення ШОЕ, паличкоядерних нейтрофілів, лейкоцитів досягають абсолютного максимуму понад норму;
• оглядова рентгенографія необхідна для виявлення наявності вільного газу в черевній порожнині; достовірність методу понад 80%;
• КТ органів очеревини дозволяє візуально встановити не тільки скупчення газів, а й наявність рідини, гіпертрофію шлункових зв’язок і безпосередньо виразку; інформативність КТ більш 98%;
• ендоскопічне дослідження показано для уточнення діагнозу, якщо є сумніви після інших діагностичних процедур; ендоскопія допомагає встановити точну локалізацію виразкових дефектів;
• ехографія органів очеревини, як точний і доступний метод, дозволяє виявити скупчення газів, рідини і гіпертрофію шлункових стінок;
• езофагогастродуоденоскопія показана для підтвердження діагнозу при відсутності газу в очеревинної просторі і неможливості проведення рентгенографії; ЕГДС візуалізує розташування і розміри проривної дефектів, наявність крововиливів, допомагає підібрати оптимальну тактику при подальшому лікуванні;
• лапароскопія проводиться для якісного і кількісного аналізу випоту в очеревині; але має масу протипоказань – надмірна вага, наявність передаються статевим шляхом, низька здатність згущуватися крові, об’ємна грижа на передній стінці очеревини, важкий стан пацієнта;
• ЕКГ необхідна для оцінки функціонування серцево-судинної системи, виявлення дисфункцій у ритміці.

терапія

Лікування при підтвердженої проривної виразки хірургічне. Головні цілі терапії – збереження життя хворого, ліквідація виразкових дефектів, боротьба з перитонітом. Надалі лікування спрямоване на усунення основної хвороби, що призвела до перфорації. Операцію при проривної виразки проводять після ретельної підготовки пацієнта – очищення (дренування) шлункової порожнини від вмісту, стабілізації артеріального тиску.

Перед хірургічним втручанням обов’язково оцінюють:

• часовий інтервал від початку хвороби;
• розташування виразки, обсяги, першопричину виникнення;
• область поширення перитоніту;
• наявність супутніх хвороб.

Прорив виразки вважають екстреним станом, надання медичної допомоги проводиться в невідкладному режимі шляхом хірургічної операції, медикаментозної терапії та організацією дієтичного харчування. У гастроентерологічній практиці зустрічаються випадки, коли лікування перфоративної виразки проводиться консервативним шляхом. Але відмова від оперативного втручання можливий тільки при наявності у хворого супутніх соматичних недуг по декомпенсованому типу або його відязик від операції.

Медикаментозне лікування проводять при дотриманні умов – хворому не більше 70 років, з моменту прориву пройшло менше 12 годин, показники крові відносно стабільні. Терапія ліками включає прийом:

• знеболюючих шляхом внутрішнього введення;
• антибіотиків у високих дозах внутрішньовенно або внутрішньом’язово;
• препаратів для придушення секреторних процесів;
• препаратів проти хелікобактерної флори;
• коштів з дезінтоксикаційної спрямованістю.

Лікування шляхом хірургічного втручання проводиться в декількох варіантах – ушивання перфорації, висічення дефекту, резекція органу. У хірургічній практиці намагаються проводити операції органозберігаючого характеру – ушивання, або закриття виразки. Радикальні методи більш травматичні і пов’язані з важким відновним періодом після втручання.

Ушивання проводять при наявності ускладнення у вигляді перитоніту і часу з моменту перфорації не більш 6 годин. Метод часто застосовують у осіб середнього віку з гострою виразкою шлунка в анамнезі. Техніка проведення операції полягає у видаленні дефекту і зшиванні отвори шляхом накладення поздовжніх серозно-м’язових швів. Обов’язкова установка тимчасових дренажів.

Висічення виразкового дефекту проводять при наявності пілоростеноза, масивних кровотечах, каллезних виразок (з незагоєною поверхнею і чіткими жорсткими контурами), об’ємних ділянок прориву. Малигнизация виразки – переродження в злоякісне утворення – є 100% показанням до її видаленню. Висічення може проводитися з використанням малоінвазивних варіантів (лапароскопія, ендоскопія) при наявності перфоратівних дефектів малих розмірів, локалізованих на передній шлункової стінки. Одночасно з видаленням виразки підлягає перев’язці блукаючий нерв, який відповідає за проходження нервових імпульсів в шлунку.

Резекція як травматичний метод втручання проводиться при наявності суворих показань – великі перфоративні виразки (з діаметром прориву більше 20 мм), з каллезних краями, підозра на злоякісне переродження, рецидивні перфорації. Резекцію не проводять пацієнтам похилого віку (старше 65 років) або мають супутні тяжкі недуги (з боку шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи). Видалення частини шлунка призводить до інвалідності.

дієта

У післяопераційному періоді хворим важливо дотримуватися дієти, мета якої – огорожу шлунка від підвищеного навантаження, прискорення процесу одужання і відновлення моторики шлунково-кишкового тракту, запобігання рецидиву перфорації. Сувора дієта при пробиття виразкову хворобу шлунка в післяопераційному періоді може тривати до півроку. Раціон харчування розширюється дуже повільно.

Принципи дієтичного харчування:

• загальне число прийомів їжі за день – не менше 5-6, порції скромні за обсягом (200-250 г);
• консистенція страв – напіврідка, у вигляді гомогенного пюре;
• оптимальні способи приготування страв – відварювання у воді або на пару;
• сіль різко обмежують;
• обмеження підлягає прийом вуглеводної їжі і рідини.

В післяопераційному періоді через 48 годин пацієнту дозволяють пити воду, несолодкі киселі, злегка підсолоджений чай. Через 72 години після операції в раціон вводять відвар ягід шипшини, перетерті супи і слизові каші. Через 1,5 тижні хворий може їсти овочеве пюре з картоплі і кабачків, м’ясні парові котлети, рибне суфле. При задовільному самопочутті починають вводити молочні продукти – маложирний сир, йогурти без добавок. Хлібобулочні вироби дозволено вживати через 1-1,5 місяці.

Особам, які перенесли оперативне втручання з приводу проривної виразки шлунка, необхідно довічно дотримуватися принципів здорового харчування. Заборонено вживати спиртне, гострі продукти і соління з оцтом, їжу з вмістом барвників і добавок (чіпси, фаст-фуд). Відмова від правильного харчування може викликати рецидив хвороби.

прогноз

Прогноз на одужання при перфоративного виразці шлунка прямо пов’язаний з віковим фактором, наявністю супутніх патологій (онкологія, імунодефіцит, хвороби печінки). У осіб старше 65-70 років з великими проривної виразки летальність в післяопераційному періоді досягає більш 40%. Наявність пробних виразок при виразковій хворобі шлунка в 70% випадків призводить до смерті. Нелікована перфорація в 100% випадків призводить до смерті хворого протягом 5-7 днів. У осіб у віці 20-50 років при первинному прориві і своєчасному лікуванні летальність не перевищує 4%, прогноз на одужання сприятливий.

Превентивні заходи специфічного характеру при пробиття виразкову хворобу відсутні. Єдине, що може знизити ризик прориву – раннє виявлення і адекватна терапія виразкової хвороби шлунка і ДПК, плюс здоровий спосіб життя.