Іязикурність виникнення інсульту і мікроінсульту у людини з віком істотно збільшується. Серед літніх людей у віці 60 років захворюваність становить 1,5-2,4%, в старечому періоді (75-80 років і старше) – 7,3-10,5%, ризик захворювання у чоловіків і жінок стає рівним. Інфаркти головного мозку і спонтанні внутрішньочерепні крововиливи в старечому віці у чоловіків і жінок часто розвиваються на тлі хронічних дифузних порушень в тканинах головного мозку. При цьому неврологічна симптоматика у людини може проявлятися поступово протягом декількох днів або мати мерехтливий характер, а це суттєво ускладнює ранню діагностику інсульту. Невеликі за обсягом вогнища ішемії або геморагії можуть залишатися непоміченими і протікати по типу мікроінсульту.
Наслідки інсульту у літніх людей поглиблюються віковими змінами ЦНС
Чим раніше розпочато лікування, тим менше нервових клітин гине. Результат захворювання, наслідки і ступінь відновлення функціональних можливостей людини після інсульту критично залежить від того, скільки тканини мозку піддалося незворотних змін. Через безвиході клінічної картини при постановці діагнозу у чоловіків і жінок похилого віку використання методів інструментальної діагностики та нейровізуалізації має особливе значення. КТ або МРТ може показати локалізацію і розмір зони пошкодження, а також дізнатися чи були протягом останніх кількох років недіагностовані епізоди ішемії за типом мікроінсульту, і скільки їх було.
Особливості лікування інсульту в старечому віці
У чоловіків основним причинним фактором інсульту і мікроінсульту часто стає атеросклеротичне ураження судин, у жінок – тромбоемболічні явища. Гострі порушення кровообігу головного мозку у людей в старечому віці виникають в результаті взаємодії кількох причин, при цьому істотний вплив на перебіг інсульту може надати супутнє захворювання. При виявленні мікроінсульту, порушення кровообігу з мінімальною симптоматикою, терапія проводиться в повному обсязі. Складання схеми лікування у таких пацієнтів потребує особливої уваги та індивідуального підходу, при цьому, незалежно від того, скільки препаратів буде призначено, лікар повинен врахувати:
- можливі лікарські взаємодії призначуваних препаратів і ліків, які людина приймає на постійній основі з приводу фонової хронічної патології;
- зміна фармакокінетики лікарських засобів, яке може статися на тлі зниження рівня метаболізму і порушення роботи видільної системи у літніх людей;
- наслідки, пов’язані з проявом побічних ефектів препаратів з урахуванням наявності супутніх загальносоматичних захворювань.
Лікування інсульту у хворих похилого віку має свої особливості
Однаково важливо уникати як полипрагмазии (призначення великої кількості препаратів подібного або різного механізму дії), так і невиправданою скасування лікарських засобів. Не так важливо, скільки препаратів буде призначено, головне, щоб вони були сумісні і виконували терапевтичні завдання. У складних випадках до складання схеми медикаментозного лікування інсульту і мікроінсульту може бути залучено спеціаліста з клінічної фармакології.
Скільки препаратів слід включити в схему інсульту у пацієнтів похилого віку, залежить від наявності фонової соматичної патології. Хороші знання клінічної фармакології допомагають уникнути поліпрагмазії і звести до мінімуму негативні наслідки лікарських взаємодій, але виключити їх повністю буває неможливо.
Базисна (недиференційована) терапія гострого порушення кровообігу головного мозку спрямована на підтримку життєво важливих функцій і попередження ускладнень з боку інших органів і систем. Схема диференційованої терапії залежить від виду інсульту і тому, скільки часу минуло після початку судинної катастрофи.
Підтримка життєво важливих функцій і профілактика ускладнень
У літніх пацієнтів при лікуванні інсульту основним завданням є зменшення вираженості симптоматики та компенсація порушених функцій
Схема базисної терапії гострих порушень кровообігу головного мозку у людей похилого (60-80 років) і старечого (80 років і старше) віку з великою кількістю супутніх захворювань складається за участю терапевта, кардіолога, клінічного фармаколога і інших лікарів вузьких спеціальностей. Основний принцип – розумна достатність в призначенні медикаментозних препаратів, профілактика небажаних лікарських взаємодій і алергічних реакцій. Скільки потрібно часу на реабілітацію цих людей в рівній мірі залежить від адекватності лікувальних заходів і від якості догляду.
Дихальна система
Дихальна система при інсульті та мікроінсульт може страждати через порушення центральної регуляції ритму дихальних рухів, вимушеної нерухомості, порушення евакуації слизу з глотки через неузгодженість в роботі глоткових м’язів. При вираженій дихальній недостатності пацієнта переводять на штучну вентиляцію легенів. При збереженні спонтанного дихання важливо регулярно проводити туалет ротової порожнини, не допускати скупчення слизу і блювотних мас.
Тривалий постільний режим може викликати у пацієнта застійні явища в легенях
Як можна раніше у літніх людей починають проводити пасивну і активну дихальну гімнастику для попередження розвитку гіпостатіческой пневмонії. Якщо це з якихось причин неможливо, на ранніх етапах призначають профілактичний курс антибактеріальної терапії – це вимушений захід. Призначення антибіотика може дати додаткове навантаження на кишечник і органи шлунково-кишкового тракту літньої людини, але підвищення температури тіла, що супроводжує запальний процес в легенях, істотно знижує стійкість клітин головного мозку до гіпоксії і в рази зменшує йязикурність успішного результату після інсульту.
Центральну роль в схемі базисної терапії інсульту і мікроінсульту в літньому віці грає догляд за пацієнтом. Правильна організація догляду може скоротити перелік медикаментозних призначень, а, значить, уникнути наслідків небажаних лікарських взаємодій.
Серцево-судинна система і гомеостаз
Пацієнтам з ГПМК необхідно підтримувати безперервний контроль артеріального тиску
Функція серцево-судинної системи може порушуватися через розладів центральної регуляції і вимушеної гіподинамії. Проводиться цілодобовий моніторинг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та інших показників гемодинаміки. Артеріальний тиск у пацієнтів з гострим порушенням кровообігу головного мозку не знижують до робочого, а підтримують на рівні 10-20 мм рт. ст. вище, щоб забезпечити високий рівень кровопостачання головного мозку.
При недостатньому надходженні рідини в організм кров стає густішою, що може призвести до утворення тромбів і розвитком ускладнень, тому в першу добу пацієнтам з інсультом призначають внутрішньовенні інфузії. Склад розчину підбирають виходячи з показників біохімічного аналізу крові, щоб скорегувати солевое і кислотно-основну рівновагу, рівень глюкози і осмолярність крові. При наявності варикозної хвороби (частіше у жінок) і відсутності протипоказань для профілактики тромбоемболії призначають антикоагулянти.
Харчування і видільна система
Пацієнтів у свідомості зі збереженою функцією ковтання годують звичайним способом. Бажано вибирати продукти з високим вмістом білків, вуглеводів, вітамінів, амінокислот і клітковини, але обмежувати кількість жиру: каші, фруктові та овочеві страви, пісні сорти м’яса і риби, нормалізовані молочні продукти. Такий раціон може бути корисний і для здорових людей у віці 80 років і старше. Годувати людини хворого інсультом потрібно часто, невеликими порціями. Після прийому їжі пацієнт повинен перебувати в сидячому або напівсидячому положенні не менше півгодини, щоб не допустити відрижки і аспірації шлункового вмісту.
Доглядальниця допомагає годувати пацієнтку, яка перенесла інсульт
Є й пити самостійно не можна навіть при незначних порушеннях ковтання, тому що випадкове потрапляння рідини або їжі в дихальні шляхи – вірний шлях до розвитку аспіраційної пневмонії. В цьому випадку людини годують через зонд спеціальними живильними сумішами, після чого також бажано зберігати положення напівсидячи. Спорожнення кишечника має відбуватися не рідше 1 разу на 2 доби, сечовипускання – 5-8 разів на день. При цьому необхідно враховувати, скільки сечі виділилося за добу, її кількість повинна приблизно відповідати обсягу рідини, що поступає. При труднощах в процесі сечовипускання чоловікам і жінкам встановлюють сечовий катетер, якщо порушений баланс надходження і виведення рідини, необхідно з’ясувати причину і призначити відповідне лікування.
Диференціальна терапія ішемічного і геморагічного інсульту
Якщо гостре порушення кровообігу головного мозку за ішемічним типом діагностовано в перші години після початку процесу, можливе призначення тромболітичної терапії. Це допомагає скоротити площу зони незворотного пошкодження і легше перенести захворювання. У чоловіків і жінок похилого (60-80 років) і старечого (від 80 років і старше) віку бажано підтвердити доцільність призначення за допомогою методів нейровізуалізації. Тромболітична терапія проводиться під контролем стану системи згортання крові і життєво важливих функцій. У більш пізні терміни призначають непрямі антикоагулянти, засоби, що поліпшують реологічні властивості крові, підвищують стійкість тканини головного мозку до гіпоксії і підсилюють мікроциркуляцію.
Дослідження, проведені на томографічних апаратах, дозволяють відрізнити ішемічний інсульт від геморагічного
Чоловіків і жінок з інсультом геморагічного типу лікують у відділеннях нейрохірургічного профілю, в цьому випадку часто потрібне хірургічне лікування. Основні завдання консервативної терапії – зупинка кровотечі, профілактика повторного крововиливу і боротьба з наростаючим набряком головного мозку. Для цього призначають препарати антифібринолітичної дії, засоби, які зміцнюють судинну стінку і підсилюють мікроциркуляцію.
Реабілітація пацієнтів похилого віку після інсульту
Реабілітаційні заходи при лікуванні інсульту і мікроінсульту у чоловіків і жінок в літньому віці потрібно починати якомога раніше. Максимально сприятливий період – перші 3-4 тижні, але поліпшення рухових і мовних навичок можливо протягом 2 років після перенесеного захворювання. При цьому важливо розуміти обмеженість відновного резерву цієї групи хворих в порівнянні з пацієнтами молодого віку, яка обумовлена:
- недостатнім включенням колатеральногокровообігу через дифузного атеросклеротичного ураження артерій головного мозку;
- наявність вихідного фонового неврологічного дефіциту через хронічне порушення мозкового кровообігу і раніше перенесених недіагностованих мікроінсультів;
- зниженою в силу вікових особливостей здатністю до формування нових нейрональних мереж;
- наявність супутніх захворювань опорно-рухового апарату, які перешкоджають відновленню рухових функцій (остеопороз і патологічні переломи кісток у жінок, захворювання суглобів у чоловіків);
- наявністю общесоматической патології, яка погіршує стан і негативно позначається на емоційному тлі.
Ступінь відновлення функції після інсульту і мікроінсульту залежить від того, скільки тканини мозку і в якій ділянці змінено необоротно, від вихідного неврологічного статусу і зусиль, витрачених на реабілітацію. Скільки часу буде потрібно для цього, залежить також від часу початку лікування і обраної програми реабілітаційних заходів. Відновлення функцій максимально в термін від 6 місяців до 1 року, після перенесеного захворювання, і триває до 2 років, в подальшому зміни набувають незворотного характеру.
Як у чоловіків, так і у жінок якомога раніше починають пасивну і активну дихальну гімнастику, масаж і лікувальну фізкультуру. Для якнайшвидшого відновлення рухових функцій у ліжку хворого встановлюють спеціальні пристосування, що полегшують догляд за собою: поручні, поворотні приліжкові столики. Для реабілітації мовної функції виконують спеціальну гімнастику.
