“Стеноз мітрального клапана” … Навряд чи хтось порадіє почувши про струмом діагнозі в свою сторону, але не варто робити якісь дії без рекомендацій лікаря, і вже тим більше кидатися в паніку.
мітральний стеноз
Стеноз мітрального клапана – порок серця, який супроводжується звуженням отвору, розташованого між лівим передсердям і лівим шлуночком.
1Прічіни розвитку мітрального стенозу
Стеноз мітрального клапана буває двох видів – вроджений і набутий, про природжений говорити не будемо, так як виявляють його ще на стадії вагітності жінки або в ранньому дитячому віці, тому його діагностика та лікування це прерогатива фахівців акушерсько-гінекологічної та неонатальної служби.
У понад 75% випадків головною причиною придбаного стенозу мітрального клапана є перенесена гостра ревматична лихоманка, збудником якої є бета-гемолітичний стрептокок групи А. Він через свою структури сприяє ураження не тільки ендокарда, але і мітрального клапана. Найчастіше (60%) хворіють жінки, причому вік коливається у великому діапазоні.
На інші 20% причин розвитку мітрального стенозу припадають захворювання іншої інфекційної природи, травми серця, сифіліс, атеросклероз і ін.
2Механізм розвитку стенозу мітрального клапана
Стеноз мітрального клапана
Основною причиною розвитку захворювання служить стрептококова інфекція. Механізм ураження стінок клапана наступний: пацієнт хворіє на ангіну, збудником якої є саме гемолітичний стрептокок. Його виробляються речовини є кардіотоксичними, з них можна виділити: М-протеїн, стрептолизин, пептидогликан, стрептокіназа, гіалуронідаза та ін. Також доведено, що антигени стрептокока мають імунологічну зв’язок з тканинами міокарда.
Через це обставини до тканин серця виробляються аутоантитіла, найчастіше і є причинами запалення стінок клапана, результатом якого є спочатку склероз, а потім стеноз клапана. Через розвиток стенозу порушується відтік крові з лівого передсердя, що при подальшому розвитку захворювання викликає гіпертрофію лівого передсердя, далі легеневу гіпертензію і гіпертрофію правих відділів серця. Дані патологічні зміни і будуть призводять до розвитку різних клінічних проявів.
3Клініческіе прояви мітрального стенозу
мітральний стеноз
Як правило, найбільш характерним віком, при якому з’являються перші симптоми хвороби, є 30-40 років. Симптоми стенозу не народжуються відразу після поразки клапана, так як ліві відділи серця мають велику компенсаторну здатність, тому була складена класифікація за ступенем зменшення площі мітрального отвору, виходячи з якої, можна визначити і найбільш часто зустрічаються симптоми захворювання.
Клінічну картину можна описати класифікацією за стадіями розвитку, яку розробили ще в радянському союзі, хоча вона актуальна і в наш час.
Класифікація включає 5 стадій:
СтадіяСтепень компенсацііРазмер мітрального отвору, см.кв.Размер лівого передсердя 1Полностью компенсірованая3,5 – 4,5Около 4 2Субкомпенсірованная2,0 – 2,54,3 – 4,9 3Начальная недостатність кровообращенія1,1 – 1,65,0 – 5,5 4Резкая недостатність кровообращеніяМенее 1Более 5,5 5Термінальная недостатність кровообращеніяМенее 1Более 5,5 + Виражена декомпенсація правих відділів серця
- Клінічно для першої стадії характерна відсутність скарг пацієнтів, хоча симптоми захворювання можна виявити при обстеженні.
- У другу стадію у пацієнта вже можуть виникати симптоми задишки, які виникають після фізичного навантаження, також незначно підвищується венозний тиск.
- При третій стадії захворювання спостерігаються симптоми застою в обох колах кровообігу, виникає задишка з кашлем і пінистої мокротою, також з’являються набряки кінцівок, збільшення печінки і селезінки.
- У четверту стадію серце значно збільшено в розмірах, печінка і селезінка також помітно збільшені і доступні для пальпації. Спостерігається високий венозний тиск, виражені периферичні набряки і невеликий асцит. У цю стадію часто розвивається миготлива аритмія. При даній стадії медикаментозне лікування має ефект.
- Для п’ятої стадії характерно виражене збільшення розмірів серця, печінку значно виходить за межі реберної дуги, венозний тиск високий, виявляється асцит і периферичні набряки. Задишка вже турбує пацієнта в спокої. Медикаментозне лікування ніякого ефекту не дає.
4Діагностіка мітральногостенозу
Аускультація серця
В діагностиці мітрального стенозу, звичайно ж, має велике значення раннє звернення пацієнтів. Але вся складність раннього виявлення полягає в тому, що даний порок серця має велику компенсаторну можливість, тому симптоми можуть не з’являтися ні тільки роками, але навіть і десятками років. Тому найчастіше дане захворювання виявляється в ранню стадію на профілактичних оглядах, або вже в стадію суб-або декомпенсації, коли вже порушено багато системи організму і необхідно термінове проведення спеціального лікування, аж до хірургічного.
В першу чергу при обстеженні доктор звертає увагу на скарги і суб’єктивні симптоми пацієнта, якщо вони відсутні, то необхідно зібрати анамнез захворювання, відповісти на питання: коли з’явилися перші симптоми? Чи хворів пацієнт захворюваннями викликаються стрептококом (рожа, ангіна)? Яке лікування проводилося і чи проводилося взагалі?
Після цього лікар проводить об’єктивний огляд пацієнта, при цьому він може виявити периферичні набряки, асцит, збільшення печінки і селезінки. При аускультації серця вислуховується діастолічний шум, також характерний акцент 2 тону над легеневою артерією, також характерний специфічний шум нагадує «котяче муркотіння». Далі проводяться загальноклінічні обстеження – загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, а також ЕКГ дослідження.
Результати доплер УЗД
У початкових стадіях в даних дослідженнях змін не буде, але при збільшенні процесу в загальному аналізі крові може бути анемія і лейкоцитоз, а також зменшення показника ШОЕ. В біохімічному аналізі крові виражених змін не буде. Зате якщо зробити аналіз на АСЛО (антістрептолізін О), то його активність буде висока, що поставить крапку в виявленні етіологічного фактора. Якщо стеноз атеросклеротичної природи, то, швидше за все, в біохімічному аналізі крові буде збільшений холестерин і ліпопротеїди низької щільності.
При ЕКГ дослідженні визначимо гіпертрофію різних відділів серця, також зможемо виявити фибрилляцию або тріпотіння передсердь, що також часто зустрічається при мітральному стенозі.
Але все-таки золотим стандартом виявлення і встановлення діагнозу «стеноз мітрального клапана» є УЗД дослідження серця з доплером, з допомогою якого ми не тільки можемо визначити розміри мітрального кільця, але також оцінимо компенсацію серця, визначивши товщину стінки передсердь і шлуночків. А також зможемо визначити присутність різний тромбоутворення в порожнинах серця.
5Леченіе стенозу мітрального клапана
медикаментозна терапія
Лікування стенозу на пряму залежить від стадії захворювання і його етіології. Перші 4 ступеня найчастіше можна лікувати за допомогою медикаментозних препаратів, хоча фахівці рекомендують оперативне втручання вже з 4-ої і навіть 3-го ступеня.
У стадію безсимптомного перебігу будь-яких спеціальних методів лікування не застосовується, все обмежується правильним харчуванням (зменшенням кількості вживаної кухонної солі), а також обмеженням фізичного навантаження. Також в обов’язковому порядку призначаються препарати для лікування ревматичної лихоманки і інфекційного ендокардиту, або іншого етіологічного фактора.
У другу стадію, коли починають з’являтися перші симптоми захворювання, до перерахованих вище заходів приєднаються медичні препарати, частіше за все це діуретики і бета-блокатори, вони покликані розвантажити серцевий м’яз від зайвого навантаження. Лікування триває довічно або до моменту погіршення стану, коли звичайні препарати не допомагають.
Протезування мітрального клапана
При приєднанні миготливої аритмії всім пацієнтам показана тромбопрофілактика, для цього застосовується варфарин і клопідогрель (або аспірин).
дані заходи дуже важливі, тому що відмова від лікування може призвести до утворення в лівому передсерді тромбу і подальшої тромбоемболії легеневої артерії, а вона в свою чергу є летальною для 40% пацієнтів.
Якщо стан пацієнта погіршується, виникає важка легенева гіпертензія, а також розмір мітрального отвору зменшується до 1,2 – 1 кв.см. необхідно оперативне лікування. Найчастіше лікування зводиться до комиссуротомии – розсічення зрощених між собою стулок клапана.
Якщо зміни клапана значні і комиссуротомия навіть з пластикою клапана неможлива, то проводиться протезування мітрального клапана, тобто заміна зміненого клапана на штучний. Лікування даними способом хоч і має додаткові ризики, зате в майбутньому може гарантувати відсутність рестеноза (повторного стенозу), що в ряді випадків можливе при комиссуротомии.
