Вірусний гепатит В – вірусне інфекційне захворювання, яке викликане вірусом HBV, що вражає переважно клітини печінки. Патологія характеризується розвитком хронічно протікає запалення паренхіми печінки. Хвороба є однією з найсерйозніших проблем в охороні здоров’я, так як безперервно збільшується кількість інфікованих людей в усьому світі.
Поразка клітин печінки негативно впливає на стан здоров’я і працездатність хворого через розвиток негативних наслідків: хронічного гепатиту, цирозу, раку. Гостра форма хвороби може закінчитися смертю. Розшифровка по МКБ-10:
- В16 – гострий гепатит В.
- В18 – хронічна форма гепатиту В.
Причини захворювання і фактори ризику
Вірус HBV, який викликає гепатит В, відноситься до сімейства гепаднавирусов (hepar – печінку, ДНК-вірус). Він може існувати в мутантних формах. Часто виявляється HВeAg-негативний варіант вірусу. Особливе значення має «вислизає» мутант вірусу. Інфікування подібним мутантом викликає хворобу навіть у щеплених людей.
HBV зберігає життєздатність 3 місяці в сироватці крові при кімнатній температурі, а в висушеної плазмі – 25 років. Чи не гине при впливі на нього багатьма дезінфікуючими засобами. Для знезараження використовують сполуки хлору і альдегіди.
Вірусний гепатит В поширений в країнах Африки. Встановлено, що 50% населення континенту є носіями вірусу гепатиту. Низький рівень носійства в Європі, Австралії, США, Канаді – 2%. У Росії – до 10% населення носії вірусу. Смертність обумовлена ускладненнями хронічної інфекції.
Джерелом HBV є інфіковані люди або вірусоносії. Вірус виявляють у крові і біологічних рідинах:
- слині;
- сечі;
- сльозах;
- плевральної рідини;
- молоці;
- спермі;
- вагинальном секреті;
- лікворі.
Реальну небезпеку становлять кров, сперма і слина. Основний фактор передачі вірусу – кров. Виділяють 2 шляхи передачі інфекції: природний і штучний. Серед них бувають:
- контактний (через мікротравми шкіри, використання речей);
- після медичних парентеральних маніпуляцій (ін’єкції, переливання крові, стоматологічних, ендоскопічних і гінекологічних обстежень);
- трансплантація органів;
- статевий контакт;
- родової;
- при вагітності;
- пірсинг;
- татуаж.
До групи ризику входять:
- наркомани;
- люди з великою кількістю статевих партнерів;
- хворі відділення гемодіалізу;
- пацієнти опікових центрів і тубдиспансерів;
- лікарі, медсестри, які мають контакт з кров’ю.
Інфікуватися можна, якщо використовувати особисті речі носія вірусу HBV (бритву, зубну щітку, ножиці для манікюру, пилочки, рушники). У районах, де поширене носійство HBV вірусу, основний шлях передачі – від хворої матері дитині під час вагітності або пологів. Ризик інфікування новонародженого збільшується, якщо мати захворіла на гострий гепатит в 3 триместрі вагітності. Після перенесеного гострого гепатиту В з успішним результатом (одужанням) в організмі виробляється довічний імунітет. Рідко спостерігаються повторні випадки.
Механізм розвитку хвороби
HBV спочатку потрапляє в кров, а потім з потоком крові проникає в клітини печінки (гепатоцити). Після він починає розмножуватися. З меншою інтенсивністю розмноження вірусу гепатиту В можливо в підшлунковій залозі, нирках, кістковому мозку.
Після проникнення вірусу оболонка клітини печінки починає руйнуватися. ДНК вірусу проникає в ядро клітини печінки і вбудовується в ДНК гепатоцита. Після цього починають синтезуватися нові віруси. При гострій формі гепатиту ДНК вірусу може вийти з ДНК гепатоцита. Якщо цього не відбувається, розвивається хронічний гепатит.
Відповіддю організму на впровадження вірусу є реакція імунітету. Підвищується активність агентів (амінотрансфераз), які «очищають» гепатоцити від вірусів. Відбувається процес очищення шляхом загибелі клітини печінки (некрозу) і її розчинення. При цьому звільняються антигени вірусу HBV. До останніх виробляються специфічні антитіла. Відбувається процес утворення імунних комплексів, які виводяться організмом через нирки.
Надлишкова загибель гепатоцитів призводить до пошкодження печінки і розвитку важкого гепатиту, який виражається гострою печінковою недостатністю. У печінки пошкоджуються капіляри, розвивається запалення тканини органу. У пацієнта з’являється жовтяниця, збільшується печінка, рівень білірубіну, підвищується активність трансаміназ (АЛТ, АСТ).
Патологія призводить до зниження синтезу білків, вітамінів, гормонів. В результаті порушення процесу обміну розвивається інтоксикація і гіпоксія органів. Якщо пацієнт не отримує лікування, запалення прогресує. В 1% випадків це призводить до печінкової недостатності, енцефалопатії та навіть смерті.
Таким чином, ступінь тяжкості патології залежить від пошкоджень печінки. У свою чергу, ступінь ураження залежить:
- від особливостей вірусу;
- від особливостей імунітету пацієнта.
Гострий гепатит протікає з поширеним (дифузним) поразкою тканини печінки різної ступенем некрозу і деструкції її клітин. У пацієнтів спостерігають некроз, який захоплює одиничні гепатоцити або масивний некроз тканини печінки (паренхіми). Важка форма (фульмінантна) проходить з великим некрозом і відсутністю відновлення тканини. Некроз клітин веде до формування фіброзу і цирозу печінки.
клінічна картина
Вірусний гепатит В протікає циклічно. Період від інфікування до початку запалення триває від 2 до 4 місяців. Протягом гострого процесу виділяють 3 періоди:
- Преджелтуху (від 1 до 5 тижнів).
- Жовтяницю (від 2 до 6 тижнів).
- Одужання.
Для преджелтухі характерні симптоми:
- слабкість, стомлюваність;
- втрата апетиту;
- погіршення смакових відчуттів;
- нудота блювота;
- гіркота в роті;
- біль справа в області печінки;
- порушення сну;
- біль у суглобах;
- підвищення температури;
- свербіж шкіри;
- висип або пухирі на шкірі.
У пацієнта збільшується печінка і селезінка, спостерігається зміна кольору сечі (темна), збільшується активність трансаміназ в 20 разів. У деяких випадках період преджелтухі відсутня. Тоді ознаки хвороби проявляються жовтим кольором склер.
У період жовтяниці стан пацієнтів погіршується. З’являються ознаки:
- наростання слабкості;
- відсутній апетит;
- постійна нудота і гіркота в роті;
- сухість в роті;
- запаморочення.
У період жовтяниці температура приходить в норму, зникають свербіж і висип, печінка збільшується, жовтяниця наростає і вже до 3 тижні стає вираженою. Сеча темніє, кал світлішає. Активність трансаміназ зростає до 50 разів, порушується вироблення білка. У зв’язку з цим показники альбуміну знижуються. Іноді спостерігається зниження лейкоцитів.
Хвороба може протікати з жовтяницею, без жовтяниці, без симптомів. Варіант без жовтяниці зустрічається в 20 разів частіше, ніж з жовтяницею. Особливості варіанту з жовтяницею:
- жовтушність покривів і склер;
- інтоксикація не виражена;
- свербіж шкіри;
- значно збільшена печінка;
- збільшення білірубіну в крові;
- рівень трансамінази АЛТ підвищується незначно.
Хронічна форма (ХГВ) має 4 фази:
- Імунітет сприймає вірус і не реагує на нього (імунна толерантність).
- Імунітет реагує виробленням антитіл до вірусу (імуноактивний фаза).
- Носійство.
- Спалах хвороби (фаза реактивації).
ХГВ проявляється різними симптомами. У дітей перебіг хвороби може проходити без астенії і вегетативних порушень. У ряді випадків патологія проявляється симптомами:
- болем в животі;
- збільшенням печінки в межах 2-3 см;
- активність АЛТ і АСТ підвищується в 2-3 рази;
- судинними зірочки на щоках.
Тривале фізичне навантаження призводить до астенії, втраті апетиту, збільшення печінки. При помірному запаленні активність АЛТ і АСТ збільшується в 10 разів, печінка – на 5 см. Незначна фізичне навантаження призводить до слабкості, апатії, відсутності апетиту, болю в животі.
Виражене запалення протікає з активністю трансаміназ в 10 разів і більше. У пацієнта навантаження призводить до швидкої стомлюваності, астенії, болів у животі. Печінка збільшується до 10 см. При обмацуванні (пальпації) печінки з’являється біль. У пацієнта виникають кровотечі з носа.
Цироз печінки при ХГВ розвивається у віці від 15 до 50 років. У 30% випадків ХГВ закінчується на рак печінки. У механізмі розвитку раку відіграє роль активність вірусу і інтеграція його ДНК в ДНК гепатоцитів. Рак зустрічається частіше в 5-6 разів у чоловіків, ніж у жінок. Дослідження підтвердили, що рак печінки на тлі гепатиту В зустрічається частіше у хлопчиків азіатського походження.
діагностика
Діагностика заснована на дослідженні крові і виявленні маркерів інфікування HBV. Основним методом виявлення є імуноферментний аналіз (ІФА). Дослідження дозволяє виявити мінімальну концентрацію антигену. Для визначення антигенів застосовують також радіоімунний і хіміолюмінісцентний аналізи, ПЛР. Розшифровка аналізів дозволяє визначити фазу запалення, призначити лікування і визначитися з прогнозом хвороби.
Захворювання діагностують також на підставі:
- Опитування та огляду пацієнта.
- УЗД печінки.
- МРТ.
- Аналізів крові і сечі.
Пацієнтам виключають ревматизм, запалення суглобів, патологію жовчовивідних шляхів, вірусні гепатити А, С, D, Е, гепатити іншого походження, пухлини.
Лікування гепатиту в гострій формі
Пацієнти лікуються в умовах стаціонару. При легкій формі виключається фізичне навантаження, призначається дієта № 5. Якщо у пацієнта спостерігається інтоксикація і зміни показників аналізів з підвищенням трансаміназ, призначається комплексна терапія:
- Дезінтоксикація (введення розчинів).
- Дієта.
- Препарати для підтримки печінки (Ессенціале, Карсил, Гептралу).
- Урсофальк при недостатності виділення жовчі.
- Виключається фізичне навантаження.
У важкій формі показаний суворий постільний режим, виключається будь-яке навантаження, емоційна в тому числі. Пацієнти переходять на стіл № 5а (обмеження білка, виключення тваринних жирів, смаженої їжі). Призначають введення розчинів з метою усунення інтоксикації, Лактулозу для поліпшення роботи кишечника. У лікування включають:
- вітамін К в ін’єкціях (Вікасол);
- антибіотики (цефалоспорини, Ампіцилін);
- протигрибкові препарати.
Контролюють роботу нирок пацієнтів, стежать за проявом неврологічних симптомів. Якщо симптоми наростають, пацієнтів переводять в палату інтенсивної терапії. У разі набряку мозку, проводять інтубацію трахеї, підключають до апарату штучної вентиляції легенів.
З метою зниження ризику кровотеч призначають Етамзилат, переливання плазми, Гордокс, Контрикал. Для підтримки внутрішньосудинного об’єму вводять сольові розчини, альбумін, глюкозу. При поліорганної недостатності показаний плазмоферез, гемодіаліз. При тяжкому перебігу хвороби з розвитком коми розглядається питання про трансплантацію печінки.
Противірусна терапія проводиться при розвитку печінкової коми. Призначають препарати – аналоги нуклеозидів:
- Ламівудин.
- Ентекавір.
- Телбівудін.
При прогресуючому гострому перебігу захворювання інтерферони протипоказані.
Лікування хронічного гепатиту В
Показаннями до призначення інтерферонів є:
- вірусне навантаження (ступінь тяжкості);
- активність трансамінази АЛТ;
- активність гепатиту за результатами біопсії;
- наявність цирозу печінки.
Метою лікування пацієнтів з ХГВ є поліпшення якості життя, запобігання рецидивам, розвитку раку і цирозу печінки. Для лікування застосовують Пегінтерферон (ПЕГ-ІФН) і інтерферони короткого дії (Ламівудин, Телбівудін, Тенофовір). Тривалість терапії визначається типом інтерферонів. Для ПЕГ-ІФН – 52 тижні, для інтерферонів короткої дії – від 12 місяців і більше. Також застосовують Ентекавір, Фамцикловір, Адефовір.
профілактика
Існує неспецифічна і специфічна профілактика. До неспецифічної відносяться:
- використання презервативів;
- застосування одноразових медичних інструментів;
- стерилізація інструментів;
- скорочення показань до переливання крові;
- ретельне обстеження донорів;
- для лікарів, медсестер, санітарок – використання захисного одягу;
- якщо член родини інфікований, – використання індивідуальних предметів побуту та гігієни.
До специфічної профілактики відноситься вакцинація новонароджених, людей з групи ризику. У 90% випадків після вакцинації виробляється стійкий імунітет на період в 10 років. Після необхідна повторна вакцинація. Вакцину не застосовують під інкубаційний період і при ХГВ.
висновок
Після гострого гепатиту В відсутність симптомів і хороше самопочуття не є показниками одужання. Повне одужання настає протягом 6 місяців. Для попередження рецидиву і переходу в хронічну форму треба дотримуватися рекомендацій лікаря:
- режим дня;
- дієту;
- обмеження навантажень;
- уникати перебування на сонці і переохолоджень;
- відмова від прийому гепатотоксичних ліків;
- заняття важкими видами спорту виключаються на півроку.
Прогноз для життя при лікуванні сприятливий. Смертність становить лише 1%, в інших випадках – одужання. При розвитку ХГВ показано профілактичне обстеження і спостереження в інфекціоніста, гепатолога або гастроентеролога.