Вірусний гепатит В: причини, клініка і лікування

Вірусний гепатит В – вірусне інфекційне захворювання, яке викликане вірусом HBV, що вражає переважно клітини печінки. Патологія характеризується розвитком хронічно протікає запалення паренхіми печінки. Хвороба є однією з найсерйозніших проблем в охороні здоров’я, так як безперервно збільшується кількість інфікованих людей в усьому світі.

Поразка клітин печінки негативно впливає на стан здоров’я і працездатність хворого через розвиток негативних наслідків: хронічного гепатиту, цирозу, раку. Гостра форма хвороби може закінчитися смертю. Розшифровка по МКБ-10:

  1. В16 – гострий гепатит В.
  2. В18 – хронічна форма гепатиту В.

Причини захворювання і фактори ризику

Вірус HBV, який викликає гепатит В, відноситься до сімейства гепаднавирусов (hepar – печінку, ДНК-вірус). Він може існувати в мутантних формах. Часто виявляється HВeAg-негативний варіант вірусу. Особливе значення має «вислизає» мутант вірусу. Інфікування подібним мутантом викликає хворобу навіть у щеплених людей.

HBV зберігає життєздатність 3 місяці в сироватці крові при кімнатній температурі, а в висушеної плазмі – 25 років. Чи не гине при впливі на нього багатьма дезінфікуючими засобами. Для знезараження використовують сполуки хлору і альдегіди.

Вірусний гепатит В поширений в країнах Африки. Встановлено, що 50% населення континенту є носіями вірусу гепатиту. Низький рівень носійства в Європі, Австралії, США, Канаді – 2%. У Росії – до 10% населення носії вірусу. Смертність обумовлена ускладненнями хронічної інфекції.

Джерелом HBV є інфіковані люди або вірусоносії. Вірус виявляють у крові і біологічних рідинах:

  • слині;
  • сечі;
  • сльозах;
  • плевральної рідини;
  • молоці;
  • спермі;
  • вагинальном секреті;
  • лікворі.

Реальну небезпеку становлять кров, сперма і слина. Основний фактор передачі вірусу – кров. Виділяють 2 шляхи передачі інфекції: природний і штучний. Серед них бувають:

  • контактний (через мікротравми шкіри, використання речей);
  • після медичних парентеральних маніпуляцій (ін’єкції, переливання крові, стоматологічних, ендоскопічних і гінекологічних обстежень);
  • трансплантація органів;
  • статевий контакт;
  • родової;
  • при вагітності;
  • пірсинг;
  • татуаж.

До групи ризику входять:

  • наркомани;
  • люди з великою кількістю статевих партнерів;
  • хворі відділення гемодіалізу;
  • пацієнти опікових центрів і тубдиспансерів;
  • лікарі, медсестри, які мають контакт з кров’ю.

Інфікуватися можна, якщо використовувати особисті речі носія вірусу HBV (бритву, зубну щітку, ножиці для манікюру, пилочки, рушники). У районах, де поширене носійство HBV вірусу, основний шлях передачі – від хворої матері дитині під час вагітності або пологів. Ризик інфікування новонародженого збільшується, якщо мати захворіла на гострий гепатит в 3 триместрі вагітності. Після перенесеного гострого гепатиту В з успішним результатом (одужанням) в організмі виробляється довічний імунітет. Рідко спостерігаються повторні випадки.

Механізм розвитку хвороби

HBV спочатку потрапляє в кров, а потім з потоком крові проникає в клітини печінки (гепатоцити). Після він починає розмножуватися. З меншою інтенсивністю розмноження вірусу гепатиту В можливо в підшлунковій залозі, нирках, кістковому мозку.

Після проникнення вірусу оболонка клітини печінки починає руйнуватися. ДНК вірусу проникає в ядро клітини печінки і вбудовується в ДНК гепатоцита. Після цього починають синтезуватися нові віруси. При гострій формі гепатиту ДНК вірусу може вийти з ДНК гепатоцита. Якщо цього не відбувається, розвивається хронічний гепатит.

Відповіддю організму на впровадження вірусу є реакція імунітету. Підвищується активність агентів (амінотрансфераз), які «очищають» гепатоцити від вірусів. Відбувається процес очищення шляхом загибелі клітини печінки (некрозу) і її розчинення. При цьому звільняються антигени вірусу HBV. До останніх виробляються специфічні антитіла. Відбувається процес утворення імунних комплексів, які виводяться організмом через нирки.

Надлишкова загибель гепатоцитів призводить до пошкодження печінки і розвитку важкого гепатиту, який виражається гострою печінковою недостатністю. У печінки пошкоджуються капіляри, розвивається запалення тканини органу. У пацієнта з’являється жовтяниця, збільшується печінка, рівень білірубіну, підвищується активність трансаміназ (АЛТ, АСТ).

Патологія призводить до зниження синтезу білків, вітамінів, гормонів. В результаті порушення процесу обміну розвивається інтоксикація і гіпоксія органів. Якщо пацієнт не отримує лікування, запалення прогресує. В 1% випадків це призводить до печінкової недостатності, енцефалопатії та навіть смерті.

Таким чином, ступінь тяжкості патології залежить від пошкоджень печінки. У свою чергу, ступінь ураження залежить:

  • від особливостей вірусу;
  • від особливостей імунітету пацієнта.

Гострий гепатит протікає з поширеним (дифузним) поразкою тканини печінки різної ступенем некрозу і деструкції її клітин. У пацієнтів спостерігають некроз, який захоплює одиничні гепатоцити або масивний некроз тканини печінки (паренхіми). Важка форма (фульмінантна) проходить з великим некрозом і відсутністю відновлення тканини. Некроз клітин веде до формування фіброзу і цирозу печінки.

клінічна картина

Вірусний гепатит В протікає циклічно. Період від інфікування до початку запалення триває від 2 до 4 місяців. Протягом гострого процесу виділяють 3 періоди:

  1. Преджелтуху (від 1 до 5 тижнів).
  2. Жовтяницю (від 2 до 6 тижнів).
  3. Одужання.

Для преджелтухі характерні симптоми:

  • слабкість, стомлюваність;
  • втрата апетиту;
  • погіршення смакових відчуттів;
  • нудота блювота;
  • гіркота в роті;
  • біль справа в області печінки;
  • порушення сну;
  • біль у суглобах;
  • підвищення температури;
  • свербіж шкіри;
  • висип або пухирі на шкірі.

У пацієнта збільшується печінка і селезінка, спостерігається зміна кольору сечі (темна), збільшується активність трансаміназ в 20 разів. У деяких випадках період преджелтухі відсутня. Тоді ознаки хвороби проявляються жовтим кольором склер.

У період жовтяниці стан пацієнтів погіршується. З’являються ознаки:

  • наростання слабкості;
  • відсутній апетит;
  • постійна нудота і гіркота в роті;
  • сухість в роті;
  • запаморочення.

У період жовтяниці температура приходить в норму, зникають свербіж і висип, печінка збільшується, жовтяниця наростає і вже до 3 тижні стає вираженою. Сеча темніє, кал світлішає. Активність трансаміназ зростає до 50 разів, порушується вироблення білка. У зв’язку з цим показники альбуміну знижуються. Іноді спостерігається зниження лейкоцитів.

Хвороба може протікати з жовтяницею, без жовтяниці, без симптомів. Варіант без жовтяниці зустрічається в 20 разів частіше, ніж з жовтяницею. Особливості варіанту з жовтяницею:

  • жовтушність покривів і склер;
  • інтоксикація не виражена;
  • свербіж шкіри;
  • значно збільшена печінка;
  • збільшення білірубіну в крові;
  • рівень трансамінази АЛТ підвищується незначно.

Хронічна форма (ХГВ) має 4 фази:

  1. Імунітет сприймає вірус і не реагує на нього (імунна толерантність).
  2. Імунітет реагує виробленням антитіл до вірусу (імуноактивний фаза).
  3. Носійство.
  4. Спалах хвороби (фаза реактивації).

ХГВ проявляється різними симптомами. У дітей перебіг хвороби може проходити без астенії і вегетативних порушень. У ряді випадків патологія проявляється симптомами:

  • болем в животі;
  • збільшенням печінки в межах 2-3 см;
  • активність АЛТ і АСТ підвищується в 2-3 рази;
  • судинними зірочки на щоках.

Тривале фізичне навантаження призводить до астенії, втраті апетиту, збільшення печінки. При помірному запаленні активність АЛТ і АСТ збільшується в 10 разів, печінка – на 5 см. Незначна фізичне навантаження призводить до слабкості, апатії, відсутності апетиту, болю в животі.

Виражене запалення протікає з активністю трансаміназ в 10 разів і більше. У пацієнта навантаження призводить до швидкої стомлюваності, астенії, болів у животі. Печінка збільшується до 10 см. При обмацуванні (пальпації) печінки з’являється біль. У пацієнта виникають кровотечі з носа.

Цироз печінки при ХГВ розвивається у віці від 15 до 50 років. У 30% випадків ХГВ закінчується на рак печінки. У механізмі розвитку раку відіграє роль активність вірусу і інтеграція його ДНК в ДНК гепатоцитів. Рак зустрічається частіше в 5-6 разів у чоловіків, ніж у жінок. Дослідження підтвердили, що рак печінки на тлі гепатиту В зустрічається частіше у хлопчиків азіатського походження.

діагностика

Діагностика заснована на дослідженні крові і виявленні маркерів інфікування HBV. Основним методом виявлення є імуноферментний аналіз (ІФА). Дослідження дозволяє виявити мінімальну концентрацію антигену. Для визначення антигенів застосовують також радіоімунний і хіміолюмінісцентний аналізи, ПЛР. Розшифровка аналізів дозволяє визначити фазу запалення, призначити лікування і визначитися з прогнозом хвороби.

Захворювання діагностують також на підставі:

  1. Опитування та огляду пацієнта.
  2. УЗД печінки.
  3. МРТ.
  4. Аналізів крові і сечі.

Пацієнтам виключають ревматизм, запалення суглобів, патологію жовчовивідних шляхів, вірусні гепатити А, С, D, Е, гепатити іншого походження, пухлини.

Лікування гепатиту в гострій формі

Пацієнти лікуються в умовах стаціонару. При легкій формі виключається фізичне навантаження, призначається дієта № 5. Якщо у пацієнта спостерігається інтоксикація і зміни показників аналізів з підвищенням трансаміназ, призначається комплексна терапія:

  1. Дезінтоксикація (введення розчинів).
  2. Дієта.
  3. Препарати для підтримки печінки (Ессенціале, Карсил, Гептралу).
  4. Урсофальк при недостатності виділення жовчі.
  5. Виключається фізичне навантаження.

У важкій формі показаний суворий постільний режим, виключається будь-яке навантаження, емоційна в тому числі. Пацієнти переходять на стіл № 5а (обмеження білка, виключення тваринних жирів, смаженої їжі). Призначають введення розчинів з метою усунення інтоксикації, Лактулозу для поліпшення роботи кишечника. У лікування включають:

  • вітамін К в ін’єкціях (Вікасол);
  • антибіотики (цефалоспорини, Ампіцилін);
  • протигрибкові препарати.

Контролюють роботу нирок пацієнтів, стежать за проявом неврологічних симптомів. Якщо симптоми наростають, пацієнтів переводять в палату інтенсивної терапії. У разі набряку мозку, проводять інтубацію трахеї, підключають до апарату штучної вентиляції легенів.

З метою зниження ризику кровотеч призначають Етамзилат, переливання плазми, Гордокс, Контрикал. Для підтримки внутрішньосудинного об’єму вводять сольові розчини, альбумін, глюкозу. При поліорганної недостатності показаний плазмоферез, гемодіаліз. При тяжкому перебігу хвороби з розвитком коми розглядається питання про трансплантацію печінки.

Противірусна терапія проводиться при розвитку печінкової коми. Призначають препарати – аналоги нуклеозидів:

  1. Ламівудин.
  2. Ентекавір.
  3. Телбівудін.

При прогресуючому гострому перебігу захворювання інтерферони протипоказані.

Лікування хронічного гепатиту В

Показаннями до призначення інтерферонів є:

  • вірусне навантаження (ступінь тяжкості);
  • активність трансамінази АЛТ;
  • активність гепатиту за результатами біопсії;
  • наявність цирозу печінки.

Метою лікування пацієнтів з ХГВ є поліпшення якості життя, запобігання рецидивам, розвитку раку і цирозу печінки. Для лікування застосовують Пегінтерферон (ПЕГ-ІФН) і інтерферони короткого дії (Ламівудин, Телбівудін, Тенофовір). Тривалість терапії визначається типом інтерферонів. Для ПЕГ-ІФН – 52 тижні, для інтерферонів короткої дії – від 12 місяців і більше. Також застосовують Ентекавір, Фамцикловір, Адефовір.

профілактика

Існує неспецифічна і специфічна профілактика. До неспецифічної відносяться:

  • використання презервативів;
  • застосування одноразових медичних інструментів;
  • стерилізація інструментів;
  • скорочення показань до переливання крові;
  • ретельне обстеження донорів;
  • для лікарів, медсестер, санітарок – використання захисного одягу;
  • якщо член родини інфікований, – використання індивідуальних предметів побуту та гігієни.

До специфічної профілактики відноситься вакцинація новонароджених, людей з групи ризику. У 90% випадків після вакцинації виробляється стійкий імунітет на період в 10 років. Після необхідна повторна вакцинація. Вакцину не застосовують під інкубаційний період і при ХГВ.

висновок

Після гострого гепатиту В відсутність симптомів і хороше самопочуття не є показниками одужання. Повне одужання настає протягом 6 місяців. Для попередження рецидиву і переходу в хронічну форму треба дотримуватися рекомендацій лікаря:

  • режим дня;
  • дієту;
  • обмеження навантажень;
  • уникати перебування на сонці і переохолоджень;
  • відмова від прийому гепатотоксичних ліків;
  • заняття важкими видами спорту виключаються на півроку.

Прогноз для життя при лікуванні сприятливий. Смертність становить лише 1%, в інших випадках – одужання. При розвитку ХГВ показано профілактичне обстеження і спостереження в інфекціоніста, гепатолога або гастроентеролога.