Вірусний гепатит С – інфекційна патологія, яку викликає вірус, здатний жити тільки в організмі людини (антропонозная інфекція). Вірус гепатиту C (HCV) володіє гемоконтактних шляхом передачі. Захворювання має легке і субклінічний перебіг в гострому періоді, з частим переходом в хронічну форму. Небезпечними ускладненнями гепатиту С є цироз і рак печінки.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, в світі інфіковано понад 200 млн осіб. З кожним роком число носіїв і хворих на гепатит С людей збільшується.

Що являє собою HCV?

Вірус гепатиту С відноситься до сімейства Flaviviridae, роду Heparcivirus. У геномі вірусу є дві ділянки, одна з яких кодує структурні білки, а інший – функціональні, які мають властивості для активної реплікації (синтезу) HCV.

Структурні білки входять до складу зовнішньої оболонки вірусу і беруть участь в проникненні HCV в клітку печінки. Характерною властивістю структурних білків є також участь у розвитку імунітету і ускользание від імунної відповіді організму людини на інфікування. У ділянках структурних білків часто відбуваються мутації, через що їх назвали гіперваріабельні.

Антитіла, які виробляються до білків гіперваріабельних регіонів оболонки, надають нейтралізує дію на вірус. Однак через високу мутації в ділянках структурних білків, імунна реакція на впровадження інфекції стає неефективною через що відсутня дія интерферонотерапии в окремих випадках.

Найбільш стійкими є області, з яких зчитується серцевинних протеїн – 5 UTR. Саме за генетичними відмінностей цього протеїну визначають генотип HCV. Виділяють 6 найбільш поширених генотипів вірусу гепатиту С і більше 100 субтипов. Детальне вивчення РНК вірусу гепатиту С і білків, які беруть участь в реплікації, дозволяє створювати нові інтерферони, які беруть участь у блокуванні реплікації вірусу.

У Росії найбільш поширеними є генотипи 1В і 3А. Генотип вірусу необхідно враховувати при діагностиці, так як він дозволяє спрогнозувати ефективність і тривалість противірусного лікування. Доведено, що людини, інфікованої генотипами 1 або 4, важко лікувати.

Особливості будови РНК вірусу гепатиту С не дозволяють до кінця вивчити механізми швидкої мінливості. Тому і на сьогодні не проводиться специфічна профілактика, яка змогла б запобігти загрозі інфікування гепатитом С. З цієї ж причини, вчені не можуть створити універсальний інтерферон, який перешкоджав би реплікації вірусу. Постійні мутації призводять до утворення нових родинних популяцій (квазівидів).

У процесі реплікації і життя в гепатоците вірусу мутації відбуваються вже через 8 тижнів з моменту інфікування людини. Інфекціоністи пояснюють таку мінливість у відповідь імунної реакцією хворого людини. Можливо, що здатність HCV до мутацій дозволяє йому уникати загибелі в організмі людини і тривалий час брати участь в процесах реплікації. Людина, яка заразилася гепатитом С, може довгий час не знати про свою хворобу, в той час як вірус буде поступово руйнувати клітини печінки. Тому гепатит С по праву вважають «ласкавим вбивцею».

Виникнення і поширення

Так як вірус гепатиту С існує тільки в організмі людей, джерелом інфекції є носій або інфікована людина. Виділено основні механізми зараження:

• природний (від матері до дитини при вагітності або під час пологів);
• контактний (побутові предмети зараженої людини або статевий акт з ним);
• штучний (переливання зараженої крові, нестерильний інструментарій в лікарні).

Природний шлях передачі HCV зустрічається рідше, ніж при вірусному гепатиті В. Це пов’язано з низькими концентраціями HCV в біологічних рідинах і мутації. Ризик заразити дитину під час пологів або при виношуванні становить всього 2% і – 20%, якщо у матері є і ВІЛ. Якщо мама має тільки хронічний вірусний гепатит С, їй не протипоказане годування грудьми.

У рідкісних випадках інфекція може передаватися від дитини до дитини. Тому дитині з HCV не заборонено відвідувати навчальні заклади, грати з дітьми (в тому числі і в контактні гри). Чи не обмежують і побутові контакти людей з гепатитом С. Виняток становлять випадки, які тягнуть за собою контакт з кров’ю інфікованої людини (бритва, зубна щітка, манікюрні ножиці і т. Д.). Пацієнтам, у яких є вірус гепатиту С, повинна бути проведена специфічна профілактика (вакцинація) від гепатиту А і В.

Зараження від постійного статевого партнера також рідко відбувається. Однак носіям вірусу треба доводити до відома партнера про свій інфікуванні. Варто відзначити, що ризик інфікування через статевий акт зростає, якщо у людини багато партнерів.

Велику загрозу інфікування являє внутрішньовенне введення наркотиків через нестерильні шприци. Наркомани відносяться до категорії осіб, які становлять найбільшу небезпеку в поширенні інфекції. До групи ризику належать також:

• пацієнти, яким проводять гемодіаліз;
• особи з онкологією;
• люди з захворюваннями крові;
• лікарі, медсестри, санітарки;
• донори.

Незважаючи на те що на сьогодні існують суворі вимоги до препаратів крові і донорства, ризик заразитися при гемотрансфузії становить 1-2%. Це пояснюється тим, що навіть високочутливі аналізи ІФА не дозволяють виключити інфікування донорської крові. Такий фактор пояснює причину впровадження методу карантинізації препаратів крові.

Важливо! Людина може заразитися не тільки під час медичних маніпуляцій, а й при виконанні татуювань, манікюру, пірсингу, порізів шкіри під час проведення ритуалів.

Сприйнятливість людей до інфікування залежить від концентрації вірусу, який потрапляє в організм. Навіть виявлення антитіл до вірусу не говорить, що у пацієнта є імунітет до HCV. Велика йязикурність повторного зараження іншими типами і підтипами вірусу. За останніми даними, хронічний вірусний гепатит С змінив гострий гепатит і становить понад 40%.

У чому полягає профілактика?

Через мінливості HCV специфічна профілактика не проводиться. Неспецифічна профілактика полягає в проведенні наступних заходів:

• попередження інфікування в лікарнях та інших ЛПУ;
• боротьба з наркоманією;
• інформування населення про шляхи зараження;
• поширення інформації про те, яка повинна бути профілактика зараження.

Після того як пацієнт з HCV виписується з лікарні, проводять генеральну дезінфекцію палати. Контактні люди обстежуються на наявність в крові вірусу.

розвиток хвороби

Розвиток захворювання недостатньо вивчено, так як HCV був відкритий порівняно недавно. На сьогодні відомі механізми реплікації вірусу і терапевтичні дози інтерферонів. Точних даних про механізм проникнення вірусу в клітину печінки немає. Припускають що вірус після прикріплення до оболонки гепатоцита зливається з його мембраною, розплавляє її і проникає в клітину. Після складних процесів, які відбуваються в цитоплазмі клітини печінки, вірус починає розмножуватися. Є дані, що HCV може розмножуватися не тільки в клітинах печінки, а й в лімфоцитах.

Поразка гепатоцитів відбувається не тільки під впливом самого вірусу, а й за участю аутоімунних процесів. У відповідь на впровадження HCV в гепатоцити, організм запускає механізми знищення клітин печінки. Вихід і перебіг захворювання визначається станом імунітету людини.

Гостра фаза хвороби характерна високою концентрацією інфекції в сироватці крові протягом перших тижнів після зараження. Однак у зв’язку з мутацією HCV реакція імунітету спізнюється на 1-2 місяці. В результаті вірус встигає розмножитися до відповіді імунної системи організму. При зараженні гепатитом С фаза жовтяниці рідко розвивається.

Через 4 місяці може збільшитися активність трансамінази АЛТ. Антитіла до вірусу з’являються ще пізніше і можуть бути відсутнім зовсім, проте відсутність антитіл не означає, що людина здорова. У пацієнтів в 50-80% випадків розвивається хронічний вірусний гепатит С. Тільки в 20-50% випадків гостра фаза закінчується одужанням. З крові вірус зникає швидше, ніж з печінки та інших органів. Навіть на сьогодні невідомо, чи повністю HCV зникає з організму.

Клітинний імунітет людей з хронічною інфекцією слабкий. Цей факт пояснює розвиток у них хронічного гепатиту, цирозу і раку печінки (гепатоцелюлярної карциноми). Однак уражається не тільки печінку. У пацієнтів виявляють:

• запалення судин;
• гранулематоз;
• захворювання лімфатичної системи;
• некрози тканин;
• дистрофію печінки;
• гломерулонефрит;
• червоний плаский лишай;
• ревматизм;
• ушкодження жовчних проток.

Жирова дистрофія печінки спостерігається в більшості випадків у людей з генотипом 3А. У пацієнтів з ХГС навіть при невисокій активності вірусу може розвиватися фіброз печінки, який у важких випадках переходить в цироз або рак. При вираженому запаленні тканин печінки в 20% випадків розвивається цироз. Прогноз хвороби і тактику терапії інтерферонами визначають після проведення оцінки показників аналізу ІФА.

клінічна картина

Гостра стадія в 50-80% протікає без жовтяниці, її рідко діагностують. Загальна тривалість переджовтяничний період може становити до 14 днів. У 20% пацієнтів він може бути відсутнім. У переджовтяничний період можуть спостерігатися такі симптоми:

• слабкість;
• зниження апетиту;
• тяжкість в області печінки;
• нудота;
• блювота;
• свербіж шкіри.

У період жовтяниці з’являється дискомфорт в животі, наростає симптоматика. Пацієнти можуть скаржитися на запаморочення або блювоту. При огляді у хворих виявляють збільшення печінки і у 20% – збільшення селезінки. Показники білірубіну при безжовтяничну гепатиті в нормі, АЛТ збільшується більш ніж в 10 разів.

Гострий гепатит С протікає в 30% випадків в легкій формі, в інших – спостерігають середньо-тяжкий перебіг. У рідкісних випадках у пацієнта розвивається тяжке ураження печінки з печінковою недостатністю, яке закінчується смертю.

У 70% випадків пацієнти з хронічним гепатитом С мають невиражене запалення і сприятливий перебіг хвороби. У 30% випадків гепатит прогресує і призводить до фіброзу, цирозу, раку. При декомпенсованому цирозі ставлять питання про трансплантацію печінки. При важкому прогресивному перебігу причиною смерті часто є:

• рак;
• кровотеча;
• печінкова недостатність.

Встановлено, що прогресування хвороби і розвиток важких форм відбувається у людей, інфікування яких відбулося після 40 років, а також у людей з ВІЛ, гепатитом В або у тих, які зловживають алкоголем. До факторів ризику відноситься ожиріння.

ХМР може протікати тривало без симптомів і жовтяниці. Виявляють вірус випадково, іноді тільки після формування цирозу. Важливим діагностичним методом для пацієнтів з ХГС є біопсія печінки. Іноді у пацієнтів розвивається ураження залоз, очей, шкіри, суглобів, нервів, м’язів.

діагностика

Діагностика грунтується на показниках аналізів крові. У пацієнтів АЛТ перевищує норму в 10 разів, виявляють маркери ВГС. Так як не завжди за симптомами вдається відрізнити гострий гепатит від загострення хронічної форми, для діагностики ОГС призначають метод ПЛР, який виявляє вірусний РНК. Поява чутливих тестів дозволяє виявити антитіла через тиждень після жовтяниці.

Пацієнтам з ХГС призначають біопсію печінки для оцінки ступеня ураження, а також стадії фіброзу. На підставі даних біопсії встановлюють тактику лікування і визначають показання до терапії інтерферонами. Зараз біопсія, яка вважається інвазивних методом, замінюється неівазівнимі способами:

• тестом «Фібротест»;
• транзієнтної Еластографія «Фіброскан».

Однак методи не дозволяють встановити стадії фіброзу. Біопсію проводять в таких випадках:

• пацієнтам за відсутності лікування інтерферонами – для визначення стадії фіброзу;
• пацієнтам з генотипом 1 вірусу гепатиту – для вирішення питання терапії інтерферонами при виражених стадіях фіброзу.

Біопсія печінки не є обов’язковим дослідженням, тому людина може від неї відязикатися. Особливо при генотипі 2 або 3 вірусу HCV. Такі генотипи можуть успішно лікуватися стандартними противірусними препаратами. Пацієнти з цирозом потрапляють під контроль лікаря, так як в цьому випадку важлива профілактика онкологічних хвороб печінки. Диференціальну діагностику проводять з іншими гепатитами.

лікування

Лікування вірусного гепатиту С проводять в стаціонарі. Пацієнтам показаний постільний режим, дієта № 5 з виключенням дратівливою, смаженої і жирної їжі. Для запобігання прогресування хвороби розглядають питання про противірусної терапії. При гострому гепатиті призначають монотерапію коротких або пегільованих (ПЕГ-ІНФ) інтерферонів. Терапію рекомендують на 8-12 тижні від початку періоду жовтяниці.

Воліють проводити терапію ПЕГ-ІНФ:

• Пегінтерферон альфа 2а (Пегасіс) або альфа 2b (ПегІнтрон) призначають 1 раз в тиждень. Тривалість курсу може досягати 24 тижнів при генотипі 1; при 4 – курс 48 тижнів.
• При труднощах в діагностиці між гострим і хронічним гепатитом до інтерферонів додають лікування Рибавірином, який подвоює ефект інтерферонів.

Пацієнтам також показана:

1. Терапія, спрямована на регуляцію роботи шлунково-кишкового тракту. Призначають Панкреатин, гепатопротектори (Ессенціале, Гептралу, ліволін, Еслівер Форте, Карсил і т. Д.), Жовчогінні засоби, препарати для відновлення мікрофлори кишечника.
2. Терапія, спрямована на дезінтокіскацію організму. Призначають Реополиглюкин, Реосорбілакт, сольові розчини.

На проведення противірусної терапії наполягають при вираженому фіброзі печінки. Чи не призначають терапію інтерферонами пацієнтам:

• з неконтрольованою депресією, психозами, епілепсію;
• мають аутоімунні хвороби;
• при вагітності;
• з неконтрольованою артеріальною гіпертензією;
• при обструктивних хронічних хворобах легенів;
• з погано контрольованим цукровим діабетом.

Дозування інтерферонів і Рибавірину розраховують за масою тіла пацієнта, враховуючи генотип вірусу. Критерії ефективності терапії – відсутність РНК HCV і нормалізація показників АЛТ і АСТ. Погано піддаються лікуванню пацієнти після 40 років, алкоголіки, хворі з інсулінозалежним, ожирінням печінки, високим вірусним навантаженням, мають генотипи 1 або 4.

Підвищують ефективність терапії відмова від алкоголю, куріння, корекція дієти. Якщо протягом 24 тижнів в крові у пацієнта виявляють РНК HCV, розглядають питання про припинення лікування в зв’язку з неефективністю препаратів. При досягненні вірусної відповіді організму курс лікування може бути продовжений до 72 тижнів.

Важливо знати! Під час терапії Рибавірином необхідна контрацепція статевих партнерів! Рекомендують уникати вагітності під час всього курсу терапії інтерферонами і через півроку після закінчення лікування.

Під час противірусної терапії у пацієнтів можуть виникати побічні реакції:

• слабкість;
• температура;
• головний біль;
• депресія;
• порушення сну;
• дратівливість;
• аутоімунний тиреоідит;
• гемолітична анемія.

У таких випадках проводять корекцію доз інтерферону або вирішують питання про припинення лікування. Для досягнення ефекту в комплекс терапії включають препарати з прямою противірусною дією до HCV – інгібітори протеази (телапревір, боцепревір, Віктреліс). Трехкомпонентная терапія ПЕГ-ІНФ, Рибавірином і інгібіторами протеази підвищує терапевтичний ефект навіть у важкій категорії пацієнтів.

Існує кілька варіантів відповіді на противірусну терапію пацієнтів з ХГС:

1. Швидкий – настає через 4 тижні.
2. Ранній.
3. Повний – настає через 12 тижнів.
4. Частковий – у крові виявляють РНК вірусу гепатиту С, проте рівень віремії знижений.
5. Повільний – настає через 24 тижні.

У разі коли концентрація вірусів не змінюється після терапії, говорять про повну відсутність вірусологічної відповіді. Пацієнти з ХМР знаходяться під контролем лікарів все життя з метою своєчасного виявлення ускладнень, корекції лікування і спостереження.